阿片类药物镇痛治疗知情同意书.doc

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1、阿片类药物镇痛治疗知情同意书因病情需要，患者需施行镇痛治疗，虽然按疼痛治疗管理规范认真做好治疗及防范措施，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，也有可能发生各种难以避免的意外和并发症。在止痛治疗期间，医护人员会密切观察疗效和药物的不良反应。现告知如下，包括但不限于：l阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。l吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见。l其它辅助药物所致的共济失调、皮疹、镇静、

2、复视、发热、关节痛、嗜酸性粒细胞增多、心悸失常、直立性低血压、口干、光敏、黄疸、体重增加等。l其它不良反应如过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、血压下降、心律失常、精神异常等。l因治疗诱发隐匿性疾病。l疼痛控制效果不理想。l其它不可预知的副反应。l其他：您选择的镇痛药物：羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂其它备选药物：卡马西平阿米替林加巴喷丁其它：医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。如有意外发生，医师有权从病人利益出发的治疗抢救措施。此外，您的疼痛管理相关资料我们将用于学生教学及

3、科学研究，以推进医学科学的不断发展，您对上述说明表示无异议。您签字后表明同意在治疗中进行观摩及相关研究文章的发表，也同意拍摄不注明您身份的照片，作为医疗和教学之用。您还需随时与医务人员沟通，根据疼痛评估调整治疗目标及治疗措施并应当定期复诊或随访。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意实行疼痛治疗并在治疗过程中积极配合医师。患者签字：医师签字：20年月日医务科2012年8月8日