术后硬膜外阿片类药物镇痛的研究分析论文

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1、术后硬膜外阿片类药物镇痛的研究分析论文.freelin颈部CSF出现峰值浓度，平均为腰部CSF峰值的10％。然而6个患者中有2个患者颈部CSF峰值浓度为其他患者的两倍。用低位硬膜外导管以14μg/h连续输注72h后，血浆和小脑延髓池CSF苏芬太尼浓度分别为腰部CSF的56％和82%7。因此，亲脂性阿片也表现为嘴侧迁移，只是不如吗啡那样可预测。这些差异提示，术后硬膜外注射亲脂性阿片类药物或吗啡镇痛，均需要对患者监护以防呼吸抑制的发生。2术后硬膜外阿片类药物的临床应用2.1吗啡吗啡是FDA最早认可用于椎管内注射的阿片类药物。硬膜外吗啡可以间断推注或持续输注给药。大量研究显示间断推注吗啡平均

2、剂量7～13mg/d以及持续输注吗啡平均剂量6～14mR/d时，呼吸抑制发生率分别为1/500、1/15008。新近一项临床研究表明硬膜外持续输注吗啡的镇痛质量优于间断推注给药9。因此，从临床镇痛效果与呼吸抑制发生率来考虑，硬膜外持续输注吗啡更有益于患者。2.2二氢吗啡酮二氢吗啡酮的镇痛质量和吗啡相似，但起效较快，作用时间较短。硬膜外间断推注与硬膜外持续输注EC法用量分别是吗啡的1/5和1/3。与吗啡0.45～0.90mg/h相比，二氢吗啡酮0.15～0.30mg/hEC法的瘙痒发生率仅为吗啡的1/4(11％与44％)。Liu等10为达到同样镇痛效果，耻骨后前列腺癌根治术患者术后前3d

3、静脉注射和EC法二氢吗啡酮用量为2：1，硬膜外组骚痒发生率较高。该研究提示硬膜外注射二氢吗啡酮可产生脊髓镇痛，但在镇痛改善、病人满意或临床效果方面并不优于静脉注射。2.3哌替啶哌替啶为术后常用镇痛药，传统上多用皮下、肌肉或静脉注射。Yarnel等11比较研究了哌替啶用于剖宫产术后患者自控硬膜外镇痛(PCEA)和肌肉注射镇痛的效能和安全性。前者24h哌替啶的用量显著减少，视觉疼痛评分明显降低，两组不良反应无明显差异。Rosaeg等12研究结果表明哌替啶PCEA镇痛效果不如硬膜外单次注射吗啡。Cade等13对剖宫产术后PECA与静脉内患者自控镇痛(IVPCA)的研究显示，后者患者满意率和副

4、作用发生率明显低于前者。诸多研究提示硬膜外哌替啶镇痛相对于静脉途径并无显著的临床优势。2.4芬太尼芬太尼用于硬膜外镇痛尚有争议。有研究表明硬膜外或静脉注射芬太尼在镇痛质量、副作用发生率、每日用量及用药后24h的血浆浓度等方面相似14，15。因此，临床上硬膜外注射芬太尼并不优于静脉注射。这些研究提示术后硬膜外芬太尼注射镇痛的机理主要是全身性的。然而，也有研究提示硬膜外注射芬太尼可能有脊髓作用。2.5舒芬太尼如同芬太尼，舒芬太尼通过脊髓和脊髓上作用而产生镇痛。研究表明术后硬膜外与静脉注射舒芬太尼镇痛效果、血浆水平相近，只不过静脉注射组呼吸抑制发生率高一些。值得重视的是对长期使用阿片类药物(

5、25Cmg/d吗啡或相当量)而产生阿片耐受的患者，硬膜外注射苏芬太尼有良好的镇痛效果。入院前口服吗啡250mg/d能获得良好效果的癌痛患者，术后尽管硬膜外注射大剂量吗啡(甚至到2mg/h)伍用0.1％的布比卡因仍无较好的疗效。而改用较小镇痛剂量(14～17μg/h)的舒芬太尼便可获得充分的镇痛效果16。由此可认为：耐受的形成是因为阿片受体的总量下降，而舒芬太尼具有较高的内在活性，表现为仅占据较少的受体就可发挥镇痛效应。2.6阿芬太尼阿芬太尼的脊膜通透系数较高，似为术后硬膜外镇痛的良好选择，然而其作用短暂。一次注射阿芬太尼15gg/kg仅维持约1h的术后镇痛。Chauvin等17对比研究

6、了阿芬太尼PECA与IVPCA术后镇痛，研究表明，镇痛质量、副作用发生率无明显差异，提示术后硬膜外阿芬太尼镇痛比静脉途径并无优势。3阿片类药物与局麻药联合应用临床上联合应用局麻药和阿片类药物术后镇痛的目的在于：①减少两种药物的应用剂量；②维持或增强镇痛程度；③减少阿片和(或)局麻药不良反应发生率。基础实验18及临床研究19都证实局麻药(如布比卡因和利多卡因)和阿片(吗啡和芬太尼)在分娩痛和术后疼痛上都有协同镇痛作用。Chestnut等19证实芬太尼2mg/L伍用0.0625％布比卡因均可达到上述的3个目的。该研究中由于芬太尼和布比卡因用量都小于两者单独使用的镇痛剂量，所以提示两药物有相

7、互增强作用。Leon—Casola等8最近的研究表明，老年癌痛患者以0.1％布比卡因联合0.01％吗啡以6～9ml/h硬膜外输注时镇痛效果较好，副作用发生率低。联合应用布比卡因和舒芬太尼或芬太尼可能体现高脂溶性阿片应用于术后硬膜外镇痛的价值。硬膜外注射小剂量阿片的副作用发生率可能低于静脉。然而，临床上理想的阿片类药物与局麻药的剂量范围还需进一步研究。TejSurg，1996；62：45.2DickensonAH.BrMedBull，1991；4