药物流产知情同意书.doc

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1、温州市龙湾区第一人民医院药物流产知情同意书患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。此手术可能发生的风险：1）药物过敏或其他不良反应；2）药流不全，必要时需要刮宫；3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；4）药物流产失败；5）盆腔感染；6）贫血；7）月经不调；8）继发不孕；9）其他不可预料情况。我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病

2、、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：日期：年月日医生签字药物流产服用方法：第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片；第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片；服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊