口服药物流产知情同意书.doc

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1、口服药物流产知情通知书姓名________________性别________________年龄______________________疾病名称_________________治疗或手术名称：_________________________治疗或手术费用________________患者及家属理解、明白并同意治疗或手术。患者签字：家属签字：注：进口型药物流产术不在医保内不要报销。医生签字：不要发票，不要证明。年月日患者须知一、术前通知：口服药物流产术仅是避孕失败的一种补救措施，由于是通过口服药物，所以对身

2、体有一定的损害，虽然有些情况只会偶尔发生在个别病人身，但不能保证百分百的避免,请患者有思想准备和理解，我们一定以高度的责任心，为尽量减少并发症，有下列情况之一，不易进行口服药物流产术：1.生殖器炎症；2.急性全身性疾病：口服流产药物需应如实传搞病史，有次出现的不良后果，本院概不负责。二、术中与术后可以发生的问题：1.口服药物流产失败；2.流产不全；3.口服药物流产后出血过多，甚至于出现大出血；4.盆腔感染：（由于术后炎症及其他原因）；5.月经不调，闭经，继发性不孕症、及少数发生宫颈炎症及宫腔粘涟；6.口服药物流产后出

3、现的其他情况酌情处理；7.术后要配合主诊医生治疗，否则后果自负；三、医院方告知：医学是一门科学，手术是一种治疗方法。疾病各有不同、人体各有差异、可能发生的意外和并发症已告知患者家属，理解后同意手术签字。患者及家属签名：年月日