口服药物流产知情同意书.doc

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1、口服药物流产知情通知书姓名________________性别________________年龄______________________疾病名称_________________治疗或手术名称:_________________________治疗或手术费用________________患者及家属理解、明白并同意治疗或手术。患者签字:家属签字:注:进口型药物流产术不在医保内不要报销。医生签字:不要发票,不要证明。年月日患者须知一、术前通知:口服药物流产术仅是避孕失败的一种补救措施,由于是通过口服药物,所以对身

2、体有一定的损害,虽然有些情况只会偶尔发生在个别病人身,但不能保证百分百的避免,请患者有思想准备和理解,我们一定以高度的责任心,为尽量减少并发症,有下列情况之一,不易进行口服药物流产术:1.生殖器炎症;2.急性全身性疾病:口服流产药物需应如实传搞病史,有次出现的不良后果,本院概不负责。二、术中与术后可以发生的问题:1.口服药物流产失败;2.流产不全;3.口服药物流产后出血过多,甚至于出现大出血;4.盆腔感染:(由于术后炎症及其他原因);5.月经不调,闭经,继发性不孕症、及少数发生宫颈炎症及宫腔粘涟;6.口服药物流产后出

3、现的其他情况酌情处理;7.术后要配合主诊医生治疗,否则后果自负;三、医院方告知:医学是一门科学,手术是一种治疗方法。疾病各有不同、人体各有差异、可能发生的意外和并发症已告知患者家属,理解后同意手术签字。患者及家属签名:年月日

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