药物流产同意书

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1、一、药物流产同意书姓名_______年龄_____婚姻状况______妊娠时间_______手术理由___   药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。   1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克   2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等   3、腹痛   4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术   5、阴道流血

2、时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。   6、感染   xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。   患者签字：____________      医生签字：____________     二、人工流产及清宫术同意书   姓名_______年龄_____婚姻状况______妊娠时间_______手术理由________   人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个

3、体因素有关。   1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。   2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。   3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。   

4、 4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。   5、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。   6、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。   7、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输卵管炎性阻塞等，则会引起不孕。   xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行人工流产术、清宫

5、术请签字。同时建议您将刮出组织送病检，以明确诊断。患者签字：____________    医生签字：____________   三、腹腔镜手术知情同意书    住院号   女士   科室   床号    您好！欢迎您来到我科住院治疗,我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。   你目前的诊断为------------------------------------。因病情需要及患者、家属选择，初步拟定手术方案为-------------------。现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症、手术风险等问题向你说明，希望您在了

6、解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副反应、减少并发症和后遗症。手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：   1.  麻醉意外及麻醉相关的其他并发症（详见麻醉同意术）。   2.  术中使用二氧化碳（CO2）形成气腹，可致高碳酸血症、血气栓形成等，重者危及生命。   3.  腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和/或腹膜外气肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术甚至危及患者生命。   4.  出现下述情况需改行开腹手术：①盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难；②病情变化需更改手术治疗

7、方案；③术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症；④其它。   5.  切除子宫后无正常月经来潮，丧失生育能力。   6.  术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意术）。   7.  术时可能损伤临近脏器，如肠管、膀胱、输尿管、毗邻血管神经等，术后出现肠粘连、肠（粪）瘘、尿瘘以及相应器官的功能障碍如尿潴留、便秘、淋巴囊肿等。必要时需再此手术治疗或加用其它治疗。   8.  术后全身感染或切口液化、感染、化脓、、愈合不良，必要时需Ⅱ期手术。   9.  术后肠粘连、肠梗阻，必要时需再次手术治疗。   

8、10.  术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺、脑栓塞等，严重者危及患者生命。   11.  术后可能出现卵巢功能低下甚至衰竭，或因病情需要切除单侧或双侧卵巢后可提前进入围绝经期（更年期）并出现