康复治疗知情同意书.doc

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1、1这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。2由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。3临床诊断：4您的康复治疗医生是：。拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1康复治疗的目的：1

2、）缓解症状、改善功能；2）改善关节活动度；3）改善神经功能；4）增强肌力；5）提高日常生活活动能力；6）提高身心健康；7）其他：5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等）●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗●治疗中出现皮肤过敏、烫伤●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果●治疗中根据具体情况可能调整

3、治疗方案，重新确立康复目标与方案●心脑血管意外等●其他6针对上述情况将采取的防范措施：基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。7可供选择的替代治疗方法：暂无。8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。9为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。谈话医生:日期时间:年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医

4、师□康复医生您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗。签名:日期时间:年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他