疤痕康复知情同意书.doc

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1、疤痕康复知情同意书患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿监护人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿临床诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诊疗方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疤痕修复治疗的有关规定为提高医疗质量，取得医患双方都满意的疗效，执业医师在治疗前，须向患者或其监护人讲明疤痕治疗的

2、适应症与禁忌症，以及在治疗中或治疗后可能出现的并发症。患者及监护人能够理解和同意配合治疗。一、疤痕修复的禁忌症1.癔症2.抑郁症3.糖尿病4.牛皮鲜5.妊娠者6.红斑狼疮7.严重的心理障碍者8.血液系统疾病9.精神病患者10.疤痕病程大于一年者11.硬皮病及其他结缔组织疾病12.病灶及周围软组织有慢性炎症者二、疤痕修复治疗可能产生的并发症1.出血：由于疤痕挛缩；在治疗与手法牵引包扎时可能出现疤痕裂伤出血，此属正常现象。2.感染：由于疤痕在松弛、软化过程中容易裂开，皮下组织外露，容易产生组织液渗出并细菌感染，可以通过抗感染诊疗使创面愈合。3.电疗过程中可

3、能会出现皮肤瘙痒、红肿、渗出及可能出现小水泡，均属正常理疗反应。4.在手法软化疤痕诊疗中，由于血液循环得到改善，可能产生肌肉组织酸胀痛等不适感，均属正常反应。如对此上告知认同请签字确认：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日