成人与儿童病史采集评分标准.doc

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1、第一章：成人与儿童健康问题基本信息采集第一节、成人病史采集的内容与技巧（100分）一、成人病史采集的内容（55分）1、医护人员着装整齐，佩戴胸牌。（5分）2、医护人员自我介绍，解释问诊的目的。（5分）3、一般项目：病人姓名、性别、年龄、出生地、婚姻、民族、职业、工作单位、通讯地址、联系方式及联系人，并作记录。（5分）4、主诉：即病人感觉最明显的症状（或体征）及其持续时间。（5分）5、现病史：起病缓急、发病时间、症状特点、病因及诱因、病情发展与演变、伴随症状，诊治经过，以及发病后的精神、体力、睡眠、饮食、排尿和排便情况。（5分）6、既往史：过去

2、身体状况和曾经患过的疾病、外伤史、输血史、预防接种史、药物或食物过敏史。（5分）7、个人史：一般生活史料、职业及工作条件、习惯与烟酒嗜好等。（5分）8、月经史：初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经时间或绝经年龄。另再询问经量和颜色，有无白带、血块、痛经等表现。（5分）9、婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。（5分）10、生育史：妊娠和生育次数、流产次数、有无死产或手术产等。（5分）11、家族史：双亲与兄弟，姐妹及子女健康情况；是否有同类疾病和遗传疾病。（5分）二、成人病史采集的技巧（35分）1.在询问病史时，医护

3、人员要态度诚恳、说话和气，同时关注病人的表情，及时回应，让病人意识到你在乎他的感受，以缩短医患距离，营造和谐的问诊环境。尽可能让患者充分陈述，适当引导。（10分）2.采用不同类型的提问：一般性提问常用于问诊开始，可以获得较多的资料，直接提问可以收集特定细节；重复提问可以核实资料，但宜采用反问、解释或归纳小结等技巧。要避免责难性提问、连续性提问，诱导式提问，同时避免医学术语，注意保护患者隐私。（10分）3.给予适当评价、赞扬与鼓励，不时检查患者的理解程度。要关心患者经济和精神上的支持，了解患者的期望，就诊目的和要求，回答患者的提问。（5分）4.

4、问诊结束，核实问诊内容，告知下一步打算和诊疗计划。（5分）5.危重病人在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，在病情好转后再补充详细的病史与检查，以免延误治疗。（5分）三、思考题（10分）1、病史采集包括哪些内容？（5分）2、病史采集有哪些技巧？（5分）四、成人问诊示范（参照光盘一）第二节、儿童病史采集的内容与注意事项（100分）一、儿童病史采集的内容（55分）1、医护人员着装整齐，佩戴胸牌。（5分）2、医护人员自我介绍，解释问诊的目的。（5分）3、一般项目：病人姓名、性别、年龄、民族、供史者与患儿关系、联系方式、家庭住址等。（10分）4

5、、主诉、现病史：即病儿现患疾病的详细经过，包括：①起病情况与患病时间；②可能的病因与诱发因素；③主要症状的特点；④病情的发展与演变；⑤伴随症状；⑥具有鉴别诊断意义的阴性症状；⑦诊治经过；⑧病程中的一般情况。（20分）5、过去史：主要对过去的健康状况、尤其是与现病有关的疾病进行了解，包括既往健康状况、曾患疾病、外伤手术史、过敏史。（5分）6、个人史：从出生到现在的成长经过，包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史。（5分）7、家族史：家族成员的健康和疾病情况。（5分）二、儿童病史采集的注意事项（30分）儿童是一个特殊的群体，儿童健康问题基本信

6、息采集过程中必须注意其特殊性，由于五岁以内的小孩无法提供关于疾病的起病时间、方式、有无症状特点等病史资料，大多由其父母或照看人代述。有时，家长为了引起医生的注意，有意夸大部分病情，因此具有一定的片面性。有些家长观察能力有限，代主诉可能并不明确，另有一些家长则主观性较强，常将自己的诊断强加于医生。学龄前儿童虽有一定的表达能力，但对疾病的认识能力、表达能力和记忆力均不完善，且对疾病具有恐惧心理，可能隐瞒部分病情，故对其资料的准确性应有一定的估计。三、思考题（15分）1、儿科问诊的现病史部分应包括哪些内容？（5分）2、儿科问诊的个人史部分包括哪些主

7、要内容？（5分）3、儿科病史采集的特殊性主要是什么？（5分）四、儿童问诊示范（参照光盘一）