儿童病史采集课件

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1、儿科病史采集History-takingforChildren临床医师的任务PrimaryAimsaretoestablish患儿到底存在什么问题？(诊断）（Whatiswrongwiththechild?).存在的问题对患者有什么影响？(诊断）(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)如何解决存在的问题？（治疗）(Howtosolvetheproblems?)为此目的，下一步该作什么？首先，必须收

2、集资料或信息(Firstly,InformationGathering)然后，完成“最初的医学记录”（FormulatinganInitialMedicalRecord因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和治疗极为重要。重要基础治疗诊断体格检查病史采集病史采集的重要性很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。病史采集不准确和完整是误诊和延误诊断的重要原因。如何进行病史采集决定了所收集信息的质和量。初学者面临的挑战不知如何接触患儿及其家长不知从何开始病史采集不知问些什么问题不能抓住主要问题采集病史有遗漏不知如何结束病史采集病史采

3、集后不能形成一个完整的印象成为一个合格的病史采集者LoverObserverListenerThinkerandjudgerSpecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpractice和陌生人交流前应注意什么语言尽量不用专业术语，通俗易懂心悸尿频尿急里急后重血尿语言不能使用暗示性的语言不能逼问不能多个提问暗示错误：上腹痛进食后能减轻吗？正确：上腹痛什么情况下能减轻？逼问错误：是这样吗？你再好好想一想？错误：这样真的不能减轻吗？多个提问错误：孩子发热

4、吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个提问。成人病史采集和儿童病史采集成人病史采集一般介绍一般资料主述现病史既往史系统回顾个人史婚姻史家族史儿童病史采集一般介绍一般资料主述现病史个人史既往史家族史传染病接触史病史采集内容一般内容：姓名性别年龄民族出生地籍贯病史供述者可靠程度现住址父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式年龄儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Diseasespectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病幼儿和学龄前儿童容易发生意外（

5、accidents）婴幼儿易发生佝偻病和IDA;生后24小时内发生的黄疸：出生3天后发生的黄疸：出疹年龄年龄的记录新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数写法：<1天：5h>1天：10天其他婴儿：记录月写法：7月幼儿及以上：精确到月写法：97/12岁性别是儿童病史采集中的重要内容之一。某些疾病具有显著的性别分布差异。性连锁遗传性疾病（sex-linkedgeneticdisorders）进行性肌营养不良（musculardystrophy）：男性蚕豆病（Favism）：男性血友病（HemophiliaA/B）：男性其他疾病

6、甲状腺疾病：女性多见SLE：女性多见居住地疟疾(Malaria):分布在热带和亚热带地中海贫血(Thalassemia):中国主要分布在长江以南的省分;世界分布同疟疾。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲儿童最常见的恶性肿瘤。镰形细胞性贫血(sicklecellanemia)黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县(汶川等)。病史采集内容---主诉主诉=症状或（和）体征+持续时间最主要的症状和体征（最痛苦的症状）主诉要能导致第一诊断<20个字哪里不舒服？病史采集内容---主诉尽量不要用诊断用

7、语错误：“发现肾病综合征2年”（无症状）正确：“反复浮肿、少尿2年”（有症状）病史采集内容---主诉练习写主诉例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。反复上腹痛、呕血2年病史采集内容---主诉如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1天反复发热5天，咳嗽4天，口周青紫1天病史采集内容---主诉畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳差、肌酸2天。（）发热、咽痛、咳嗽

8、2天。（）皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（）间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天。（）病史采集内容---主诉患糖尿病3月。（）反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。（）病史采集内容---主诉当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可以用如下描述：“诊断白血病2月，入院接受第二次化疗”病史采集内容--现