病史采集练习课件

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1、病史采集答题形式1．给你一个主诉，让你依据主诉为主线进行深入询问，获得完整资料；病史采集：提供主诉，要求采集和记录现病史和相关病史病史采集（问诊）要点一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：精神、心理、环境、躯体②主要症状或体征答题③次要症状或体征答题（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）④伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状⑤一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况2、诊疗经过①是否到医院就诊？做过哪些检查？②治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史1．有否药物过敏史2．与

2、该疾病有关的其他病史二、问诊技巧（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住重点（二）是否能够围绕病情询问病史采集练习1号题:男性，50岁,心前区疼痛2小时,伴血压升高2号题:男性，30岁，呕血2小时3号题：女性，5岁，颜面水肿2天4号题：男性，30岁，全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛”史。初步诊断：消化性溃疡穿孔5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月1号:男性，50岁,心前区疼痛2小时,伴血压升高诊断：急性心肌梗死一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无情绪激动和劳累等②心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有

3、无放射痛③血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血压波动变化情况④有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红色泡沫样痰⑤发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况2、诊疗经过(2分)①、是否到医院看过，作过哪些检查？②、治疗用药情况(二)、其他有关病史1、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好二、问诊技巧2号题:男性，30岁，呕血2小时初步诊断：上消化道出血一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、粗糙食物、药物服用②呕血：性状（鲜红、暗红、咖啡色、含凝血块

4、？）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少等③伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等④一般情况：精神状况、尿量及颜色2诊疗经过①是否到医院看过，作过哪些检查？②治疗用药情况？（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史二、问诊技巧3号题：男性，5岁，颜面水肿2天初步诊断：急性肾小球肾炎一、问诊内容（一）现病史（1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无

5、上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史②颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少尿、血尿等③伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等④发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况2.诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查②治疗情况如何（二）相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况二、问诊技巧4号题：全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛”史。初步诊断：消化性溃疡穿孔一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、

6、精神紧张等②腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢性胃痛史发生的时间及发作情况③恶心呕吐的特征、呕吐的次数和量，物的颜色；④伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等⑤发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况2诊疗经过①是否到医院看过，作过哪些检查②治疗用药情况（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史二、问诊技巧5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月一、问诊内容（一）现病史1．根据主

7、诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生②排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变细的特征及尿的颜色等③伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿④发病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体重有无减轻2．诊疗经过①曾否到医院就诊？作过哪些检查？②治疗用药情况（二）相关病史1．是否有药物过敏史2．与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及其他肾脏疾病史二、问诊技巧6号题：女36岁发热，咳嗽、咳痰3天。初步诊断：急性上呼吸道感染一、问诊内容（13分）（一）现

8、病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询