病史采集评分标准及要求

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1、病史采集评分标准及要求问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分)二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点-0.5分；２、没有围绕病情询问-0.5分；３、问诊语言不恰当-0.5分；４、暗示性问诊-0.5分。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟例一［简要病史］　　男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。［疾病诊断］　　梗阻性黄疸(胰头癌)［要求］请你按照标准住院病历要

2、求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)　　①有无肝炎接触史，药物中毒史2分　　②是否伴有腹痛或腰背痛2分　　③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况1分　　④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分　2、诊疗经过(3分)　　①内科、传染科诊疗情况2分　　②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)　　①肝炎、肝硬变史1分　　②胆道疾病史1分　　③药物过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)

3、（三）问诊语言恰当(0.5分)例二［简要病史］　　女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］　　左膝骨关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)　　①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分　　②有无关节功能受限及程度2分　　③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感1分　　④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分　⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)　　①影像学检查和化验检查结果1分　　②全身或局部用药情况及效果1分　　③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分)　　①膝关节外伤

4、史，手术史1分　　②结核病史1分　　③风湿或类风湿病史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］　　男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］　　右膝化脓性关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)　　①有无右膝外伤史2分　　②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分　　③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系1分　　④有无游走性关节疼痛1分　⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)　　①实验室检查情况

5、：血常规,血培养,关节液检查等1分　　②影像学检查：膝X线片1分　　③治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分)　　①结核病及接触史1分　　②风湿或类风湿病史1分　　③药物过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］　　女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］　梗阻性黄疸［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)　　①有无肝炎接触史，药物中毒史2分　　②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分　　③是否伴有

6、皮肤瘙痒，尿色发黄2分　　④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分)　　①内科、传染科诊疗情况2分　　②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)　　①肝胆系统疾病史1分　　②胃十二指肠病史1分　　③药物过敏史1分　　备注：手术证实：壶腹周围癌二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例四［简要病史］　　女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。［疾病诊断］　　胆总管结石并发感染［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)　　①腹痛发作情况(部位，性质是否

7、向右肩部放射)2分　　②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分　　③发热类型、程度，是否伴有寒战1分　　④有无肝炎接触史，药物中毒史1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)　　①急诊诊治情况1分　　②血尿便与黄疸有关的检查结果1分　　③影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分)　　①肝胆系统疾病史1分　　②有无上腹部手术史1分　　③药物过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例五［简要病史］　　男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时［疾病诊

8、断］　　急性胰腺炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)　　①腹痛发作情