门诊医院感染管理考核标准89修订.doc

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1、时间：年月日　　　　　　科室负责人：总得分：项目考核内容判定方法扣分备注医院感染管理小组工作(15分）1.院感控制小组成员明确自己职责并切实执行，每月对本科室院感质量控制进行自查，并有院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。（3分）抽查小组成员2人，职责不明确每人扣0.5分；未开展院感质量考核扣2分。2.医院感染管理知识学习，每月一次，培训合格率达95%以上，有签到，有记录，医务人员知晓相关的院感知识。（3分）未培训不得分，抽查2人对培训内容掌握不到位每人扣0.5分。3.院感小组会议每月一次，重点讨论科室院感防控

2、及整改措施的落实情况，有记录（3分）未召开小组会议不得分4.医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全。（3分）漏填一项扣1分。5.确诊医院感染病例应在规定的时限内报告，并落实相关的防控措施；院感监测资料齐全，有登记，监测结果超标有原因分析，并有整改措施。（3分）不在规定时限报告每份扣0.5分；暴发流行病例未立即逐级上报不得分；无监测资料及持续质量改进措施不得分，记录不全扣1分。手卫生（15分）1.不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指。（2分）每违反一项扣0.5分。2.水龙头功能良好，有擦手纸，能满足正常需要，应配备洗手皂液和

3、快速手消毒液。（4分）未做到一项扣2分。3.手卫生依从性≥95%。医务人员洗手正确率≥95%。（4分）抽查3人未掌握手卫生指征、方法每人扣1分。4.医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作前、接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（5分）未做到一次扣1分。无菌原则（20分）1各诊室工作人员及导、分诊人员衣帽整洁，科室分区合理，清洁整齐，卫生无死角；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚。（4分）2.消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。（4分）3.严格执行无菌技术

4、操作规程，进行无菌操作和诊疗前后清洁或消毒双手。（4分）4.一次性无菌物品定点放置，定期检查，不得重复使用，灭菌及消毒物品在有效期内使用。（4分）5.口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。（4分）违反一项,每次扣1分。清洁消毒（25分）1.各诊室保持整洁，定是通风，必要时进行空气消毒，物体表面、地面采用湿试清扫，无污染时清水擦拭，每日两次；被病人血液、体液、分泌物污染时应立即进行清洁、消毒处理。（5分）2.每日应对诊疗床

5、单进行更换，有明显污迹及接诊传染病患者后应及时更换；听诊器应做到一人一用一消毒，B超探头应保持清洁备用状态；所有开启使用的消毒液应注明启用时间，开启使用后的液体不超过2小时，麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时；在对患者局部进行治疗处理时，应按照无菌技术要求规程。（5分）3.门诊导、分诊人员应严格遵循预检、分诊制度，发现传染病人或疑视传染病人应安排到指定隔离门诊就诊，同时应做好必要的防护、隔离与消毒。（5分）5、4.口腔科每日工作开始前应先冲洗牙科水路；手机每次治疗前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒，尽可能使用防

6、回吸手机；痰盂随时冲洗保持清洁，诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂刷洗消毒，作用30min；吸唾过滤装置在治疗结束后立即冲洗，根据使用频率定期清洗，弱吸使用频繁2-3天清洗，不频繁可1-2周清洗一次，强吸每月清洗一次。（7分）5.发药窗口发药前应清洁双手或手消毒；发药前应核对患者姓名、药名、有效日期、外观，药物如有沉淀、变色、过期或污染时禁止发出，如有发出必须迅速追回；每天应对发药窗口台面、桌面、药柜等物体表面及地面进行常规清洁。（3分）违反一项扣2分。职业防护（10分）1.了解标准预防的内涵及主要内容，掌握标准预防

7、操作规程。（2分）2.正确使用各类防护用品，预防职业暴露发生。（3分）3.诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。（2分）4.规范使用利器盒，掌握预防利器伤的方法及职业暴露后的应急处理措施。对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（3分）违反一项扣1分。医疗废物管理（10分）1.医疗废物应分类收集，标识清楚，无混装，交接时应做好登记。（4分）2.登记本记录规范，无漏项代签字等。（3分）3.各垃圾桶加盖，每天清洁消毒。（3分）违反一项扣2分。医院感染管理指标（5分）每季度应对以下医院感染

8、指标进行分析统计。1.手细菌监测合格率达100%。（2分）2.使用中的皮肤黏膜消毒液监测合格率达100%。（2分）查看科室资料。每项次不合格扣1分。存在的问题：请科室立即提出整改意见报院感科。限天内整改，申请验收。检查者：年月日原因分析及整改意见：科室负责人：年月日效果评价：院感科主任：年月日