aefi表格及填表说明

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1、表1疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*魏佳敏3.性别*1男2女24.出生日期*08年3月28日5.现住址皋兰县什川镇长坡村山腰队6.7.联系电话138934119418.监护人魏立峰9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1白破支上海生物201202014-420140417散居儿童10.5注射三角肌2310.反应发生日期*2014年04月18日2014/04/1811.发

2、现/就诊日期*214年04月18日2014/04/1812.就诊单位长坡村卫生所13.主要临床经过*发热发热（腋温℃）*137.1-37.5237.6-38.53≥38.64无2局部红肿（直径cm）*1≤2.522.6-5.03＞5.04无4局部硬结（直径cm）*1≤2.522.6-5.03＞5.04无414.初步临床诊断疫苗反应□□15.是否住院*1是2否216.病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详117.初步分类*1一般反应2待定118.反应获得方式1被动监测报告2主动监测报告219.报告日期*2014年04月18日2014/04/1820.报

3、告单位*长坡卫生所21.报告人王彩芳22.联系电话13919082987说明：①*为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。2表2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒)：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反

4、应获得方式报告日期*调查日期*发热（腋温℃）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*说明：①*为关键项目；②发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。2表3疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1.编码*□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*魏佳敏3.性别*1男2女24.出生日期*2008年03月28日5.职业小学生6.现住址长坡村山腰社7.联系电话138934119418.监护人魏立峰二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详2如有

5、，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详2如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详2如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详2如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名称*白破2.规格(剂/支或粒)4人/支3.生产企业*上海生物4.疫苗批号*201201014-45.有效日期201502176.有无批签发合格证书有7.疫苗外观是否正常正常8.保存容器冷藏包9.保存温度(℃)3.010.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31.稀释

6、液名称2.规格(ml/支)3.生产企业51.稀释液批号2.有效日期3.稀释液外观是否正常4.保存容器5.保存温度（℃）6.送检日期7.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31.注射器名称0.5ML自毁型注射器2.注射器类型自毁型3.规格(ml/支)0.5ml4.生产企业安徽天康5.注射器批号1204026.有效日期2015057.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31.接种日期*2014.04.172.接种组织形式*常规3.接种剂次*14.接种剂量(ml或粒)*0.5ml5.接种途径*肌内6.接种部位*左上7.接种单位

7、长坡卫生所8.接种地点长坡卫生所9.接种人员王彩芳10.有无预防接种培训合格证有11．接种实施是否正确正确七、临床情况1.反应发生日期*2014年04月18日2.发现/就诊日期*2014年04月18日2014/04/183.就诊单位长坡卫生所4.主要临床经过*发热发热（腋温℃）*137.1-37.5237.6-38.53≥38.64无2局部红肿(直径cm)*1≤2.522.6-5.03＞5.04无4局部硬结(直径cm）*1≤2.522.6-5.03＞5.04无45.初步临床诊断疫苗反应□□6.是否住院*1是2否25如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□

8、□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□1.病人转归*1痊愈2好转3后遗