aefi个案调查表填表说明

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1、AEFI个案调查表填表说明一基本情况1.、县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如东城区“110101”o2.发生年份：填写AEFI发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生日期”的年份一致。3.编号：填写反应的4位流水号，如0001o“县国标码+发生年份+编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码，因此，同一县同一发生年份的编号不能重复。4.姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”O5.性别：选填1-男2-女。6.出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。7.职业：选填01-幼托儿童0

2、2-散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员11-工人12-民工13-农民14-牧民15-渔（船）民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业19-其他。8.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。9.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。10.监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二既往史1.接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病（如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等），选填1-有2-无3-不

3、详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。2.接种前过敏史：选填1-有2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。3.家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有2-无3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。4.既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称:指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发［

4、20071154号）的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。AEFI临床诊断编码表：01-无菌性脓肿02-热性惊厥03-过敏性休克04-过敏性皮疹05-过敏性紫瘢06-血小板减少性紫瘢07-局部过敏反应（Arthus反应）08-血管性水肿09-其他系统过敏性反应10-多发性神经炎11-急性多发性神经根炎（格林巴利综合征）12-臂丛神经炎13-癫痫14-脑病15-脑炎和脑膜炎16-类中毒性休克综合征17-疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎18-卡介苗淋巴结炎19-卡介苗骨髓炎20-全身播散性卡介苗感染21-局部牝脓性感染

5、一局部脓肿22-局部化脓性感染一淋巴管炎和淋巴结炎23-局部化脓性感染一蜂窝织炎24-全身化脓性感染一毒血症25-全身化脓性感染一败血症26-全身化脓性感染一脓毒血症27-晕厥28-癒症99—其它三、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多4种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV（口服）、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果

6、出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。1.疫苗名称：按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。2.规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可，OPV为1剂/粒，填写“1”即可。3.生产企业：按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。4.疫苗批号：填写接种疫苗安甑或包装上所标名的批号。5.有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安甑或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“20

7、05年3月31日”；“有效期至2004年8月”，则有效日期为“2004年8月31日失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日”；“失效期2004年4月”，则有效日期为“2004年3月31日”。6.有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有2-无。7.疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安甑有无裂纹等，选填1-是2-否。&保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱2-冷藏箱3-冷藏包4-其它。9.保冷温矗：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4弋，填写“4”即可。10.送检日期：按

8、“年月日”格式填写。11・检定结果是否合格：疫苗检定