aefi个案报告卡

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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划aefi个案报告卡　　AEFI个案报告卡　　1.县国标码*2.发生年份3.编号4.姓名*5.性别*6.出生日期*7.职业8.现住址9.联系电话10.监护人　　孙硕1男√2女XX年3月19日散居儿童长安村、马家屯孙忠亮　　□□□□□□　　□□□□□□□□　　□　　□□□□/□□/□□　　□□　　12.反应发生日期*13.发现/就诊日期*14.就诊单位15.主要临床经过*16.是否住院*17.反应获得方式*18.报告日期*19.报告单位20.报告人21.联系电话　　XX年10月1

2、3日XX年10月15日高烧1是2否　　1被动监测报告√2主动监测报告XX年10月15日增盛镇防疫站王阳　　□□□□/□□/□□□□□□/□□/□□　　□□　　□□□□/□□/□□目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　说明：①*为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。　　1　　AEFI个案报告卡　　一、既往史　　1.接种前患病史　　如有，疾病名称2.接种前过敏史　

3、　如有，过敏物名称3.家族患病史　　如有，疾病名称4.既往异常反应史　　如有，反应发生日期接种疫苗名称临床诊断　　1.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.有效日期4.疫苗外观是否正常5.保存容器6.保存温度(℃)　　1有2无√3不详　　1有2无√3不详　　1有2无√3不详　　1有2无√3不详年月日　　疫苗1A群脑膜炎支正常冷藏箱6℃　　疫苗1缓冲生理盐水/支北京天坛生物　　正常冷藏箱6℃　　疫苗1一次性使用自毁式无菌注射器　　2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期　　自毁型注射器江西三鑫医疗目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的

4、发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　疫苗1增盛镇　　2　　□□□□　　□□□□/□□/□□　　疫苗3　　疫苗4　　二、可疑疫苗情况　　疫苗2　　疫苗2　　疫苗3　　疫苗4　　疫苗2　　疫苗3　　疫苗4　　三、稀释液情况　　1.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期　　6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度　　四、注射器情况　　1.注射器名称　　疫苗2　　疫苗3目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感

5、受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　疫苗4　　器械集团公司　　五、接种实施情况　　1.接种单位2.接种地点　　增盛镇防疫站　　3.接种人员　　4.有无预防接种培训合格证5.接种实施是否正确*　　王阳有正确　　□□□□　　□□□□/□□/□□□□□□/□□/□□　　□　　□□□□/□□/□□　　□　　□□□□□□□□□□□□　　六、临床情况　　1.就诊单位2.主要临床经过*　　发热*局部红肿(直径cm)*局部硬结*3.是否住院*　　

6、如是，医院名称病历号住院日期出院日期4.病人转归*　　如死亡，死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论　　说明：①*为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。　　增盛镇中心卫生院目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划　　1轻度()√2中度()3重度(≥)4无　　1弱反应(≤)√2中反应()3强反应(＞)4无　　1弱反应(≤)√2中反应()3强反应(＞)4无1是2否√　　年月日年月日

7、　　1痊愈2好转√3后遗症4死亡5不详　　年月日1是2否　　如是，群体性AEFI编码　　1　　附表1　　AEFI个案报告卡　　1.编码2.姓名*3.性别*4.出生日期*5.职业6.现住址7.联系电话8.监护人　　□□□□□□□□□□□□□□1男2女　　年月日　　□　　□□□□/□□/□□　　□□　　10.反应发生日期*11.发现/就诊日期*12.就诊单位13.主要临床经过*14.初步临床诊断15.是否住院*16.反应获得方式*17.报告日期*1