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时间:2018-12-22
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1、为了适应公司新战略的发展,保障停车场安保新项目的正常、顺利开展,特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划aefi个案报告卡 AEFI个案报告卡 1.县国标码*2.发生年份3.编号4.姓名*5.性别*6.出生日期*7.职业8.现住址9.联系电话10.监护人 孙硕1男√2女XX年3月19日散居儿童长安村、马家屯孙忠亮 □□□□□□ □□□□□□□□ □ □□□□/□□/□□ □□ 12.反应发生日期*13.发现/就诊日期*14.就诊单位15.主要临床经过*16.是否住院*17.反应获得方式*18.报告日期*19.报告单位20.报告人21.联系电话 XX年10月1
2、3日XX年10月15日高烧1是2否 1被动监测报告√2主动监测报告XX年10月15日增盛镇防疫站王阳 □□□□/□□/□□□□□□/□□/□□ □□ □□□□/□□/□□目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解,并感受到安保行业的发展的巨大潜力,可提升其的专业水平,并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展,保障停车场安保新项目的正常、顺利开展,特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划 说明:①*为关键项目;②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。 1 AEFI个案报告卡 一、既往史 1.接种前患病史 如有,疾病名称2.接种前过敏史
3、 如有,过敏物名称3.家族患病史 如有,疾病名称4.既往异常反应史 如有,反应发生日期接种疫苗名称临床诊断 1.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.有效日期4.疫苗外观是否正常5.保存容器6.保存温度(℃) 1有2无√3不详 1有2无√3不详 1有2无√3不详 1有2无√3不详年月日 疫苗1A群脑膜炎支正常冷藏箱6℃ 疫苗1缓冲生理盐水/支北京天坛生物 正常冷藏箱6℃ 疫苗1一次性使用自毁式无菌注射器 2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期 自毁型注射器江西三鑫医疗目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解,并感受到安保行业的
4、发展的巨大潜力,可提升其的专业水平,并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展,保障停车场安保新项目的正常、顺利开展,特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划 疫苗1增盛镇 2 □□□□ □□□□/□□/□□ 疫苗3 疫苗4 二、可疑疫苗情况 疫苗2 疫苗2 疫苗3 疫苗4 疫苗2 疫苗3 疫苗4 三、稀释液情况 1.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期 6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度 四、注射器情况 1.注射器名称 疫苗2 疫苗3目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解,并感
5、受到安保行业的发展的巨大潜力,可提升其的专业水平,并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展,保障停车场安保新项目的正常、顺利开展,特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划 疫苗4 器械集团公司 五、接种实施情况 1.接种单位2.接种地点 增盛镇防疫站 3.接种人员 4.有无预防接种培训合格证5.接种实施是否正确* 王阳有正确 □□□□ □□□□/□□/□□□□□□/□□/□□ □ □□□□/□□/□□ □ □□□□□□□□□□□□ 六、临床情况 1.就诊单位2.主要临床经过* 发热*局部红肿(直径cm)*局部硬结*3.是否住院*
6、如是,医院名称病历号住院日期出院日期4.病人转归* 如死亡,死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论 说明:①*为关键项目;②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。 增盛镇中心卫生院目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解,并感受到安保行业的发展的巨大潜力,可提升其的专业水平,并确保其在这个行业的安全感。为了适应公司新战略的发展,保障停车场安保新项目的正常、顺利开展,特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划 1轻度()√2中度()3重度(≥)4无 1弱反应(≤)√2中反应()3强反应(>)4无 1弱反应(≤)√2中反应()3强反应(>)4无1是2否√ 年月日年月日
7、 1痊愈2好转√3后遗症4死亡5不详 年月日1是2否 如是,群体性AEFI编码 1 附表1 AEFI个案报告卡 1.编码2.姓名*3.性别*4.出生日期*5.职业6.现住址7.联系电话8.监护人 □□□□□□□□□□□□□□1男2女 年月日 □ □□□□/□□/□□ □□ 10.反应发生日期*11.发现/就诊日期*12.就诊单位13.主要临床经过*14.初步临床诊断15.是否住院*16.反应获得方式*17.报告日期*1
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