aefi表格及填表说明

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1、表1疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*12310.反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*发热（腋温℃）*137.1-37.5237.

2、6-38.53≥38.64无□局部红肿（直径cm）*1≤2.522.6-5.03＞5.04无□局部硬结（直径cm）*1≤2.522.6-5.03＞5.04无□14.初步临床诊断□□15.是否住院*1是2否□16.病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□17.初步分类*1一般反应2待定□18.反应获得方式1被动监测报告2主动监测报告□19.报告日期*年月日□□□□/□□/□□20.报告单位*21.报告人22.联系电话说明：①*为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。2表2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记

3、表群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒)：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发热（腋温℃）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*说明：①*为关键项目；②发生地区：详细

4、填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。2表3疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1.编码*□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可

5、疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号51.有效日期2.稀释液外观是否正常3.保存容器4.保存温度（℃）5.送检日期6.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日

6、期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）*137.1-37.5237.6-38.53≥38.64无□局部红肿(直径cm)*1≤2.522.6-5.03＞5.04无□局部硬结(直径cm）

7、*1≤2.522.6-5.03＞5.04无□5.初步临床诊断□□6.是否住院*1是2否□如是，医院名称病历号5住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□1.病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测报告2主动监测报告□2.报告日期*年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4

8、.报告人5.联系电话6.调查日期*年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织*1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位□组织级别*1省级2市级3县