局部枸橼酸抗凝在重症医学科连续性肾脏替代治疗中应用

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1、局部枸橼酸抗凝在重症医学科连续性肾脏替代治疗中应用　　[摘要]连续性肾脏替代治疗（CRRT）己成为重症监护病房各种危重病救治中多器官功能支持（MOST）的重要手段之一。抗凝技术是治疗能否成功的关键。局部枸橼酸抗凝（RCA）既可起到体外循环抗凝作用，又不至影响体内凝血功能，是一种较为理想的抗凝方法。本文从抗凝的机制、代谢原理、代谢并发症以及抗凝技术的实施总结局部枸橼酸抗凝在重症监护病房CRRT的应用。[关键词]局部枸橼酸抗凝；连续肾脏替代治疗；重症监护病房[中图分类号]R59[文献标识码]A[文章编号]1673-7

2、210（2014）02（a）-0160-04TheapplicationofRegionalcitrateanticoagulationinintensivecareunitcontinuousrenalreplacementtherapyLIChengCHENQiguoIntensiveCareUnit，theFourthHospitalofChangshaCity，Hu′nanProvince，Changsha410006，China[Abstract]Continuousrenalreplacementth

3、erapy18（CRRT）hasbecomeoneimportantmeansofmultipleorgansupporttherapyforcriticallyillpatientsinintensivecareunit.Anticoagulationisthekeytosuccessofthetreatment.Regionalcitrateanticoagulation（RCA）isanidealmethodofanticoagulation，itcanobtaineffectiveanticoagulat

4、ionandwillnotaffectthesystemiccoagulation.ThissectionsummarizetheapplicationofregionalcitrateanticoagulationinintensivecareunitCRRT，fromtheanticoagulantmechanism，metabolism，metaboliccomplications，andtechnicalimplementation.[Keywords]Regionalcitrateanticoagula

5、tion；Continuousrenalreplacementtherapy；Intensivecareunit18连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术日趋成熟，其临床应用范围已拓展至非肾脏病领域，包括重症急性胰腺炎、ARDS、MODS、严重电解质紊乱以及中毒等，成为重症监护病房各种危重病救治中多器官功能支持（MOST）的重要手段之一[1-2]。CRRT具有血流动力学稳定、纠正酸碱紊乱、溶质清除率高、为营养支持和静脉用药提供输液空间、清除炎性介质及重建免疫内稳态的特点[3]，而抗凝技术是CRRT能否成功的关键。1抗

6、凝技术的现状目前，抗凝技术主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、无肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸橼酸抗凝法。全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法，各有弊端。如：有出血倾向的重症患者，限制了全身肝素抗凝以及低分子肝素法的使用；局部肝素化法操作技术复杂，鱼精蛋白与肝素剂量不易掌握，鱼精蛋白的代谢比肝素快，容易发生反跳而导致出血[3]；连续性血液净化治疗如果采用无肝素技术，很难进行下去，通常在治疗4～6h会因滤器明显凝血而不得不中断治疗，而局部枸橼酸抗凝（RCA）是既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影

7、响体内凝血功能，是一种较为理想的抗凝方法[4]。2局部枸橼酸抗凝机制及代谢原理18将枸橼酸盐加入血液，枸橼酸根可迅速螯合血液中离子钙，至使血液中游离钙离子降低，而血清离子钙参与了凝血瀑布反应中多个步骤，枸橼酸降低血清离子钙浓度可阻断血液凝固过程。这种作用是可逆的，只要再加入足量的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。利用此特性，将其应用于血液净化治疗中。即在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程，当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不

8、至于影响机体内凝血功能。枸橼酸进入机体后，主要在肝脏、肌肉组织及肾通过三羧酸循环，被代谢分解为CO2和水。每分子枸橼酸根可代谢为3个碳酸氢根而无任何残留，并释放所螯合的离子钙。停止输入枸橼酸根30min后，机体能将之完全代谢，使体内枸橼酸根浓度恢复正常[5-6]。最近的研究已经认识到输入的枸橼酸是一种“燃料”[7]，其本身是一种能量源，3kCal/g（0.59kCal/m