hepa指南药物性肝损伤2015

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1、[HEPA指南]陈成伟教授解读《药物性肝损伤诊治指南》——  作者:    时间:2015-10-2807:40:35    阅读数:23　　近年国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域药物性肝损伤专家共识，但证据选择和评估标准欠规范。为避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家在系统总结国内外研究进展的基础上，力求公正和客观地起草了《药物性肝损伤诊治指南》。　　“中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”上，中华医学会肝病学分会药物性肝损学组、上海南京军区临床肝病中

2、心陈成伟教授向与会者介绍了该指南。小编现根据现场解读幻灯整理指南要点，并附上16条推荐意见，以飨读者。一、DILI的定义　　药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指处方或非处方化学药、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料所诱发肝损伤。二、DILI的耐受性、适应性和易感性　　耐受是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。　　适应是指治疗期间出现肝损伤生化学证据，但继续用药后恢复正常。　　易感是指药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。

3、三、DILI临床分类　　1.固有型DILI和特异质型DILI；　　2.急性DILI和慢性DILI；　　3.肝细胞型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型DILI：　　①肝细胞损伤型：ALT≥3ULN且R≥5；　　②胆汁淤积型：ALP≥2ULN且R≤2；　　③混合型：ALT≥3ULN，ALP≥2ULN，且2＜R＜5。四、DILI严重程度分级　　0级：无肝损伤患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。　　1级：轻度肝损伤血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil＜2.5ULN（2.5mg/dL或42.75μmol/L），且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或

4、无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。　　2级：中度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5ULN，或虽无TBil升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。　　3级：重度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5ULN（5mg/dL），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。　　4级：急性肝衰竭血清ALT和/或ALP升高，TBil≥10ULN（10mg/dL）或每日上升≥1.0mg/dL，INR≥2.0或PTA＜40%，可同时出现腹水或肝性脑病或与DILI相关的其他器官功

5、能衰竭。　　5级：致命因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。五、诊断流程及诊断规范格式　　完整的DILI诊断应包括病因、临床类型、病程、RUCAM评分结果及严重程度分级，如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。六、治疗推荐（一）基本治疗原则　　1.及时停用肝损药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；　　2.权衡停药致原发病进展和继续用药致肝损伤加重的风险；　　3.根据DILI的临床类型选用适当的抗炎保肝和利胆药物；　　4.ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。　　轻度DILI在停药后多可于短期内迅速康

6、复。重度患者，除停用肝损伤药物外应卧床休息，补充液体和能量，给予合理的对症支持治疗，并适当应用具有解毒和抗炎保肝作用的药物。（二）基本停药原则　　美国FDA于2013年制定药物临床试验中的停药原则：　　1.ALT或AST＞8ULN　　2.ALT或AST＞5ULN持续2周　　3.ALT或AST＞3ULN并且（TBL＞2ULN或INR＞1.5）　　4.ALT或AST＞3ULN并伴随逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐右上腹痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5%）（三）急性重型（3～4级）　　可选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。2004年被FDA批准用于治

7、疗APAP引起的ALF；AASLD的ALF指南中，推荐用于毒蕈及DILD引起的ALF。美国ALF研究小组历时8年前瞻性对照研究显示，173例非APAP引起ALF，NAC可提高早期无肝移植生存率。2014ACG的IDILI诊断和处理临床指南也推荐NAC。视病情给予50～150mg/(kg·d)。重症患者如出现肝性脑病和凝血功能障碍应考虑肝转移。（四）轻-中型　　糖皮质激素尚缺乏随机对照研究（RCT），应限定用于超敏或自身免疫现象强烈的免疫机制介导的DILI，停药后生化指标改善不明显或继续恶化者。凡拟应用糖皮质激素治疗，应十分谨慎充分权衡治疗收益和可能的

8、不良反应。　　异甘草酸镁在注册的RCT研究中可较好地降低急性DILI患者ALT水平，我国CFDA最近批准其增