急性心梗致猝死综合救治的关键环节分析

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1、急性心梗致猝死综合救治的关键环节分析廖晓星教授、博士生导师中山大学附属第一医院急诊科liaowens@163.com病例资料患者袁某，男，73岁因上腹部不适3个月于2012-2-20上午到我院消化内科门诊就诊后仍感全身不适，但无胸痛10：40—急诊分诊台由家人搀扶步行来我科急诊，当时患者神志清楚，BP132/71mmHg，HR179次/分，律齐，分诊护士遂让患者躺在车床上推进诊室时，患者突然出现全身抽搐，神志不清，呼之不应，大动脉搏动消失，呼吸微弱，心音未闻及，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，急推送至抢救室病例资料10：45—

2、抢救室立即予胸外心脏按压、球囊面罩给氧（30：2）接心电监护显示：心室颤动（粗颤波）电除颤（双相波200J），除颤后能转为窦律，但维持约数10秒后又转为室颤持续心肺复苏，反复电除颤，患者心电活动表现以频发、顽固性的心室颤动为主，并由粗颤波转为细颤波，遂调大除颤能量：200J（11次）→300J（4次）→360J（2次），共除颤17次病例资料建立高级气道（气管插管）由于患者牙关紧闭，普通喉镜插管2次未成功，立即用可视喉镜辅助插管成功，接气囊辅助通气（时间10：55）病例资料药物：①反复予肾上腺素（1mg/次）、阿托品（1mg/次）IV

3、②控制心律失常：持续性室颤电除颤后，胺碘酮（首剂/多次150mg推注，再450mg静滴维持），予利多卡因100mg静推2次（时间11：06－11：55）③维持血压：反复予多巴胺（20mg/次静推），肾上腺素大剂量3mg推注1次，5mg入NS250ml维持④其它药物：参附100ml入NS100ml，纳洛酮，碳酸氢钠病例资料11：40—抢救室经1小时上述抢救后，患者恢复自主心律（ROSC）,心电监护示：室上性/室性逸搏心率（HR：40-50次/分）,心电活动弱，脉搏难以触及，血压仍无法测出，仍需心脏按压维持循环床旁安装经静脉临时心脏起搏

4、器（时间11：40）诱导体内亚低温：予4摄氏度冰生理盐水快速静脉滴注，共1000ml(时间:12:00)病例资料12：00—抢救室患者基本恢复窦性心律，偶发室早床边心电图：（2次）示V2-V6ST段弓背型抬高床边心脏彩超：①考虑冠心病，室壁运动障碍，急性心肌梗死改变；②三尖瓣关闭不全（轻－中度）；③左心室收缩功能正常（EF：68％）病例资料心内科会诊（时间12：15）根据患者病史（年龄、高血压），突发心脏骤停，心电活动以顽固性室颤（心电风暴）为主，结合心电图、心脏彩超所见，考虑诊断：冠心病-广泛前壁心肌梗死心源性猝死病例资料12：3

5、0－14：00（急诊监护室EICU）继续采用冰生理盐水+冰机维持亚低温（维持肛温在32-34摄氏度）呼吸机辅助通气主动脉内球囊反搏（IABP）治疗长嘱：冠心病二级预防（抗血小板＋抗凝＋降脂）、抗感染、抑酸护胃临嘱：多巴胺200mg，多巴酚丁胺200mg、肾上腺素5-8mg、异舒吉、可达龙、新活素病例资料15：00（急诊监护室EICU）患者开始烦躁，自主肢体活动，神志逐渐转清无尿，予白蛋白＋速尿后，导出约尿液1000ml心脏骤停后1.5小时恢复自主循环，4.5小时逐渐清醒10小时后停用呼吸机24小时拔出气管导管病例资料此时我们考虑：是

6、否行急诊PCI？——NO是否予溶栓药物？——NO是否作CRRT？——NO病例资料救治流程：急性大面积心梗→心室颤动（心源性猝死）→BLS（心脏按压、电除颤）→ACLS（高级气道、药物、心脏起搏器）→自主循环恢复→心电图、超声确诊→亚低温（冰盐水、冰机）→心源性休克→循环支持（IABP、血管活性药物）→血流动力学稳定→脑功能恢复心肺脑复苏的关键环节讨论：基础生命支持（BLS）—心脏按压、电除颤高级生命支持（ACLS）—高级气道、药物脑功能保护—亚低温（Hypothermia）循环支持—主动脉内球囊反搏（IABP）目前存在的主要问题基础

7、生命支持（BLS）心脏按压“时间就是生命”的最好诠释从A-B-C到C-A-B的演变“高质量CPR”的5个要点：按压频率按压深度按压不间断保证胸廓回弹不过度通气Hands-onlyCPR基础生命支持（BLS）电除颤在猝死的最初阶段室颤的比例？除颤的时间相关性从单向波到双向波自动体外除颤器（AED）自动体外除颤器（AED）高级生命支持（ACLS）高级气道气道在心肺复苏中的重要作用什么情况下还是A-B-C？——呼吸道窒息导致的心脏骤停，如儿童呼吸道异物、老人痰液堵塞、溺水患者插管后的CPR——按压100次/分以上，通气8-10次/分，各自

8、独立操作C-E手法www.themegallery.comendotrachealintubationwww.themegallery.comEsophagus-trachealcatheter（ETC）www.themegaller