哈尔滨医科大学-椎管内麻醉-硬脊膜外麻

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1、椎管内麻醉(NeuraxialAnesthesia)↓1.Spinalanesthesia2.Epiduralanesthesia3.Caudalanesthesia王国年第二节硬脊膜外麻（EA）一、概述单次法和连续法EA分类1高位EAC6-T122中位EAT6-T123低位EAL1-L54骶管阻滞**二、EA机制及生理影响（一）局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散--“延迟”的脊麻为主要作用方式。**二、EA机制及生理影响（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散1局麻药的容量和浓度；2局麻药的速度0.3-0.75ml/s3体位；4身高；5年龄；6妊娠1/3局麻药量.

2、原因:足月子宫压迫下腔V；7动脉硬化；8其他脱水、休克及恶液质病人—减量。（三）硬膜外间隙的压力呈现负压***（四）EA的影响1对中枢神经系统的影响头晕；惊厥；精神症状和幻觉。2对心血管系统的影响（1）神经因素：阻滞交感N；T4以上心脏交感N麻醉痹。（2）药理性因素：局麻药；付肾。（3）局部因素：脑脊液压升高。3对呼吸系统的影响（1）阻滞平面的影响；（2）局麻药种类、浓度的影响；（3）老年、体弱、久病或过度肥胖病人；（4）其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作。4对内脏的影响5对肌肉张力的影响反射性松弛；局麻药。三、EA的临床应用(一）适应证和禁忌证（二）麻醉前访视和麻醉前用药（三）常有局部

3、麻醉药＊＊（四）应用局麻药的注意事项１．局麻药中加用肾上腺素１：２０万即２００ｍｌ药液中加０．１％肾上腺素０．１ｍｌ，高血压者应免加．２．局麻药浓度的选择　如利多卡因，颈胸部手术１％－１．３％；腹部手术１．５％－２％；病人情况；婴幼儿＜１％．３．局麻药混合使用４．注药方法　顺序：注射试验剂量，３ｍｌ；５－１０Ｍｉｎ后，每隔５Ｍｉｎ注入３－５ｍｌ或一次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的１／２－１／３．（五）ＥＡ穿刺术１．体位；（五）ＥＡ穿刺术２．穿刺点的选择：＊＊＊体表解剖标志：Ｃ７；Ｔ３；Ｔ７；Ｌ４或Ｌ３－Ｌ４．（五）ＥＡ穿刺术３．穿刺术：　直入法和侧入法（五）ＥＡ穿刺术＊＊＊４．硬膜

4、外间隙的确定：阻力突然消失；负压现象．（六）ＣＥＡ置管方法１．插管操作步骤：(1).皮肤到硬膜外间隙的距离→(2).左手背贴于病人背部→(3).拨针时一手退针一手固定好导管→(4).调整好导管在硬膜外的长度→(5).接注射器和固定。（六）ＣＥＡ置管方法2.插管注意事项(1)导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口;(2)导管遇阻力时;(3)插管时若病人出现肢体异常或弹跳;(4)导管内流出全血;(5)胶布固定注射器心．＊＊（七）ＥＡ平面与范围的调节最重要的是穿刺部位．其他如导管的位置和方向、药物容量、注药速度、体位及全身情况等均起重要作用。１．导管的位置和方向２.药物容量和注药速度３．体位４．病人的情

5、况＊＊（八）ＥＡ失败一般有三种情况：(1).阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；(2).阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；(3).完全无效。１.阻滞范围达不到手术要求的原因：（1)穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛;(2)多次ＥＡ致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。阻滞不全的原因：(1).麻醉药的浓度和容量不足；(2).硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；(3).导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。3.完全无效的原因：(1)导管脱出或误入静脉；(2)导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药;(3)硬膜外穿刺失败。4.硬膜外穿刺失败的原因：(1)病人体位

6、不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难；(2)穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。下列情况时应考虑放弃ＥＡ：(1).多次穿破硬脊膜；(2).硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；(3).导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。＊＊（九）ＥＡ术中病人的管理１．血压下降２．呼吸抑制３．恶心呕吐＊＊＊四、ＥＡ的并发症（一）穿破硬膜１．原因　　操作因素和病人因素１）．操作因素：(1).肓探性穿刺，初学者；(2).自恃操作熟练；(3).用具不合适。２）．病人因素：(1)多次ＥＡ；(2)脊柱畸形或病变;(3)老年人，穿刺时用力过大；(4)先天性硬膜菲薄；(5)小儿。２．预防：思想重视；谨慎从事。３．处

7、理：最好改换其他麻醉方法。（二）穿刺针或导管误入血管发生率为０．２％－２．８％.预防措施：(1)导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐；(2)注局麻药前应轻轻抽吸；(3)注入试验剂量局麻药。(4)导管及注射器内如有血染,应警惕导管入V的可能性.（三）空气栓塞注气２ｍｌ左右；若２ｍｌ／ｋｇ．ｍｉｎ或进气量超过１０ｍｌ有致死的可能．处理：头低左侧卧位．（四）穿破胸膜（五）导管折断发生率约为０．０５７％－０．