硬脊膜外阻滞课件

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1、1第二节硬脊膜外阻滞2概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊N的传导功能，使其所支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞简称硬膜外阻滞1、单次法、2、连续法：3分类1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部4（一）硬膜外间隙穿刺术1、体位：侧卧位、坐位2、穿刺点的选择：根据手术部位取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙5各手术部位

2、穿刺点的选择及导管方向手术部位手术穿刺间隙导管方向颈部甲状腺C4~5或C5~6头上肢上肢各种手术C7~T1头胸壁乳癌T2~3头上腹部胃、肝、胆、脾、胰T8~9头中下腹部小肠、结肠T9~10头乙状结肠、回盲部、T11~12或T12~LI头阑尾腹壁疝气L2~3头泌尿系统肾、肾上腺、输尿管T10~11、T11~12头膀胱、前列腺L2~3盆腔子宫T11~12+L2~3、L1~2头会阴肛门、会阴、尿道L3~4或骶管尾下肢大、小腿L2~3或L3~4头或尾6体表解剖标志：①颈部最大突起的棘突-C7棘突②两侧肩胛

3、冈连线-T3棘突③肩胛角联线-T7棘突④两侧髂嵴最高点的联线-L4棘突或L3~4间隙C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实73、穿刺术：直入法和旁（侧）入法4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现无脑脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”气泡压缩注气阻力消失（2）负压现象：悬滴试验玻管法颈胸段比腰段清楚5、置入导管8（二）常用局麻药和注药方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持续1.5h，（2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液（3）极量400mg（4）久用后易出现快速

4、耐药性2、丁卡因（1）10~15min痛觉减退，20~30min麻醉完全维持3~4h（2）一次最大用量为60mg（3）常用浓度为0.25%~0.33%93、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可维持麻醉4~7h（2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液时才满意4、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%10EA常用局麻药药物常用浓度起效时间维持时间（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~

5、360丁卡因0.25~0.3310~15180~240罗哌卡因0.5~0.7515~20240~36011注药方法试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中的较小剂量，多为利多卡因3～5ml。意义：1、判断是否进入血管2、判断是否进入蛛网膜下腔3、判断麻醉效果，以决定其后麻醉的药量追加剂量初量维持剂量12（三）麻醉平面的调节1、局麻药容积2、穿刺间隙3、导管方向4、注药方式5、病人情况13（四）并发症术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心、呕吐术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合

6、征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断14术中并发症（一）全脊椎麻醉发生率平均为0.24%1.原因：硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、呼吸停止153.处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定(1)神志消失、呼吸停止→气管插管人工通气(2)低血压→加速输液、血管收缩药→升高血压(3)循环稳定，30min后可清醒(4)全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：(5)尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复164.预防：(1)预防穿破硬膜:(2)强调试验剂量：给

7、全量前先注入试验剂量3～5ml，观察5～10min改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，有报道开始时为正常的节段性阻滞，术中病人躁动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液17（二）局麻药毒性反应原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快导管意外置入血管内导管损伤血管，吸收快一次用量超过限量18（三）血压下降：多胸段1.交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张→血压下降心加速神经阻滞→心动过缓2.多于注药后20min内出现3.补液扩容，必要时麻黄碱5~l0mg4.黄疸、血容量

8、不足、酸中毒和水电解质失衡→麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大→术前适当纠正，酌减药量19（四）呼吸抑制颈部及上胸部→肋间肌和膈肌麻痹仔细观察，并作好对呼吸急救准备颈部及上胸部小剂量、低浓度20（五）恶心呕吐牵拉胃、胆囊等内脏→牵拉痛或牵拉反射及时静注辅助药，哌替啶、异丙嗪或氟哌啶仍无效→迷走神经和腹腔神经丛封闭必要时→改用全麻、或静注小剂量氯胺酮21术后并发症（一）神经损伤：由穿刺针及硬膜外导管所致神经根损伤：触电感或痛感，以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍。感觉障碍