硬脊膜外阻滞课件

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1、第二节硬脊膜外阻滞P125南昌大学一附院陈世彪一、概述概念：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，又称硬膜外阻滞。分类：给药方式的不同分为：单次、连续按阻滞部位不同分为：1、高位硬膜外阻滞，穿刺点C5－T62、中位硬膜外阻滞，T6－T123、低位硬膜外阻滞，腰段4、骶管阻滞二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响（一）局麻药的作用部位系多种途径共同作用的结果：包括椎旁阻滞，经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根，弥散过硬脊膜进入蛛网膜下腔。（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散1、局麻药的容量和浓度容量大则扩散范围广（量），浓度高则

2、麻醉作用强（质）。在相等容量下，浓度高则扩散相对阻滞较广（次要因素）。2、局麻药注射速度注射快则扩散广，但注射过快，局麻药吸收增加，病人眩晕，但阻滞节段增加有限。一般以0.3～0.75ml/s为好。3、体位：有一定的调节作用，低位、下侧阻滞更广，但作用有限。4、身高：身高与硬膜外局麻药用量正相关，但相关系数小（r=0.34），一般身材的病人用药量差异不大。5、年龄：4岁开始推管随年龄增长而逐渐加长。18～20岁时停止生长，以后局麻药用量随年龄的增长而减少，原因是硬膜外隙内的结构成份的变化，包括胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元减少和分散，组织疏松，对局麻药的扩

3、散障碍作用减少。6，妊娠7、动脉硬化时：作用范围更广。8、脱水、休克、恶液质病人，作用范围更广。（三）硬膜外间隙的压力硬膜外间隙呈现负压，但不是任何一个病人，或病人任何时候都是负压，颈胸部硬膜外间隙负压出现率为98%，腰部为88.3%，骶管不出现负压。负压的大小：颈部为-2~-6cmH20胸部为-2~-9cmH20腰部为+2~-6cmH20负压形成的原因：1、胸腔内负压通过椎间孔传递而来。2、穿刺过程中硬脊膜被推开。影响负压的因素：咳嗽、屏气、妊娠，使负压减少消失或变正压，侧卧时硬膜外压力升高1－2cmH20。（四）硬膜外阻滞的影响1、对中枢神经系统的影响①注药

4、后一过性脑脊液压升高，注药速度过快时部分引起短时间头晕。②局麻药过量或注入静脉丛引起局麻药中毒（如惊厥）。③局麻药耐受。缓慢吸收在超过急性中毒阈值时而不引起惊厥。2、对心血管系统的影响（1）神经性因素：①阻滞交感神经，使支配区域的血管扩张。②平面高于T4时，心脏交感神经麻痹。（2）药理性因素：①入血的局麻药抑制全身平滑肌，同时阻滞β-受体，使心率减慢，心肌收缩力下降。②局麻药液内含付肾，则其吸收入血后有少许全身作用。（3）局部因素，注药过快，使脑脊液压力升高，可使血管张力和心输出量反射性增高。3、对呼吸系统的影响主要取决于硬膜外阻滞平面的高度（1）阻滞平面的影响

5、，与肋间肌及膈肌的受累有关。（2）局麻药种类，浓度的影响。（3）与患者基本情况有关：年老、体弱、久病、过度肥胖等患者，呼吸功能更易受影响。（4）其他因素，辅助用药（特别是阿片类制剂）手术操作，开腹、脏器牵引，填塞，手术体位。4、对内脏的影响血压下降可引起肝肾功能暂时性可逆性的减退。5、对肌肉张力的影响局麻药浓度越高，运动神经阻滞越完善，低浓度时可出现感觉运动分离的现象。三、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应症与禁忌症1、适应症：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术，临床上常用于腹部、下肢、会阴等手术。另外，常用于手术室外的各种镇痛：产科镇痛、术后镇痛、慢性

6、疼痛（包括晚期癌痛）。2、禁忌症：①血容量不足，血液或体液的过多丢失，休克（各种原因）②穿刺部位感染，菌血症。③低凝状态。④脊柱，脊髓病变（二）麻醉前访视及麻醉前用药1、麻醉前访视：ＰＴ！2、麻醉前用药：①为预防局麻药中毒，常规使用巴比妥类或苯二氧卓类。②为预防迷走神经兴奋性过高，用阿托品。（三）常用局麻药（见P103页表9－1）1、利多卡因：起效快（5分钟），弥散能力强，限量400mg或8mg/kg。有快速耐药性，常性1～2%浓度，维持1.5小时。2、丁卡因：0.25～0.33%浓度，限量60mg，10’～15’起效，20’～30’作用完善，维持3~4h。3、

7、布比卡因：浓度0.5～0.75%，限量150mg，6～10’起效，15’～30’作用完善，维持4～7h。4、左旋布比卡因：心脏毒性比布比卡因小，余同布比卡因。5、罗哌卡因：毒性比布比卡因低，感觉运动分离比布比卡因明显，余同布比卡因。（四）应用局麻药的注意事项1、加用肾上腺素（付肾），1：20万的浓度，即20ml局麻药液中加入0.1%，付肾0。1ml。可不必常规使用。2、局麻药浓度的选择：容量决定阻滞的范围（宽度），浓度决定阻滞的强度。①颈胸部浓度稍低，容量略减；②年老体弱浓度略减，容量酌减。提倡个体化用药及试探性用药的原则！！！3、局麻药的混合使用（联合使用）利

8、多卡因起效快，渗透性强，