欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:19738966
大小:161.00 KB
页数:41页
时间:2018-10-05
《硬脊膜外阻滞课件》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、第二节硬脊膜外阻滞P125南昌大学一附院陈世彪一、概述概念:将局麻药注射于硬脊膜外间隙,阻滞脊神经根部,使其支配区域产生暂时性麻痹,称为硬膜外间隙阻滞麻醉,又称硬膜外阻滞。分类:给药方式的不同分为:单次、连续按阻滞部位不同分为:1、高位硬膜外阻滞,穿刺点C5-T62、中位硬膜外阻滞,T6-T123、低位硬膜外阻滞,腰段4、骶管阻滞二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响(一)局麻药的作用部位系多种途径共同作用的结果:包括椎旁阻滞,经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根,弥散过硬脊膜进入蛛网膜下腔。(二)局麻药在硬膜外间隙的扩散1、局麻药的容量和浓度容量大则扩散范围广(量),浓度高则
2、麻醉作用强(质)。在相等容量下,浓度高则扩散相对阻滞较广(次要因素)。2、局麻药注射速度注射快则扩散广,但注射过快,局麻药吸收增加,病人眩晕,但阻滞节段增加有限。一般以0.3~0.75ml/s为好。3、体位:有一定的调节作用,低位、下侧阻滞更广,但作用有限。4、身高:身高与硬膜外局麻药用量正相关,但相关系数小(r=0.34),一般身材的病人用药量差异不大。5、年龄:4岁开始推管随年龄增长而逐渐加长。18~20岁时停止生长,以后局麻药用量随年龄的增长而减少,原因是硬膜外隙内的结构成份的变化,包括胶原纤维增加,粘多糖比例下降,神经元减少和分散,组织疏松,对局麻药的扩
3、散障碍作用减少。6,妊娠7、动脉硬化时:作用范围更广。8、脱水、休克、恶液质病人,作用范围更广。(三)硬膜外间隙的压力硬膜外间隙呈现负压,但不是任何一个病人,或病人任何时候都是负压,颈胸部硬膜外间隙负压出现率为98%,腰部为88.3%,骶管不出现负压。负压的大小:颈部为-2~-6cmH20胸部为-2~-9cmH20腰部为+2~-6cmH20负压形成的原因:1、胸腔内负压通过椎间孔传递而来。2、穿刺过程中硬脊膜被推开。影响负压的因素:咳嗽、屏气、妊娠,使负压减少消失或变正压,侧卧时硬膜外压力升高1-2cmH20。(四)硬膜外阻滞的影响1、对中枢神经系统的影响①注药
4、后一过性脑脊液压升高,注药速度过快时部分引起短时间头晕。②局麻药过量或注入静脉丛引起局麻药中毒(如惊厥)。③局麻药耐受。缓慢吸收在超过急性中毒阈值时而不引起惊厥。2、对心血管系统的影响(1)神经性因素:①阻滞交感神经,使支配区域的血管扩张。②平面高于T4时,心脏交感神经麻痹。(2)药理性因素:①入血的局麻药抑制全身平滑肌,同时阻滞β-受体,使心率减慢,心肌收缩力下降。②局麻药液内含付肾,则其吸收入血后有少许全身作用。(3)局部因素,注药过快,使脑脊液压力升高,可使血管张力和心输出量反射性增高。3、对呼吸系统的影响主要取决于硬膜外阻滞平面的高度(1)阻滞平面的影响
5、,与肋间肌及膈肌的受累有关。(2)局麻药种类,浓度的影响。(3)与患者基本情况有关:年老、体弱、久病、过度肥胖等患者,呼吸功能更易受影响。(4)其他因素,辅助用药(特别是阿片类制剂)手术操作,开腹、脏器牵引,填塞,手术体位。4、对内脏的影响血压下降可引起肝肾功能暂时性可逆性的减退。5、对肌肉张力的影响局麻药浓度越高,运动神经阻滞越完善,低浓度时可出现感觉运动分离的现象。三、硬膜外阻滞的临床应用(一)适应症与禁忌症1、适应症:理论上讲,硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术,临床上常用于腹部、下肢、会阴等手术。另外,常用于手术室外的各种镇痛:产科镇痛、术后镇痛、慢性
6、疼痛(包括晚期癌痛)。2、禁忌症:①血容量不足,血液或体液的过多丢失,休克(各种原因)②穿刺部位感染,菌血症。③低凝状态。④脊柱,脊髓病变(二)麻醉前访视及麻醉前用药1、麻醉前访视:PT!2、麻醉前用药:①为预防局麻药中毒,常规使用巴比妥类或苯二氧卓类。②为预防迷走神经兴奋性过高,用阿托品。(三)常用局麻药(见P103页表9-1)1、利多卡因:起效快(5分钟),弥散能力强,限量400mg或8mg/kg。有快速耐药性,常性1~2%浓度,维持1.5小时。2、丁卡因:0.25~0.33%浓度,限量60mg,10’~15’起效,20’~30’作用完善,维持3~4h。3、
7、布比卡因:浓度0.5~0.75%,限量150mg,6~10’起效,15’~30’作用完善,维持4~7h。4、左旋布比卡因:心脏毒性比布比卡因小,余同布比卡因。5、罗哌卡因:毒性比布比卡因低,感觉运动分离比布比卡因明显,余同布比卡因。(四)应用局麻药的注意事项1、加用肾上腺素(付肾),1:20万的浓度,即20ml局麻药液中加入0.1%,付肾0。1ml。可不必常规使用。2、局麻药浓度的选择:容量决定阻滞的范围(宽度),浓度决定阻滞的强度。①颈胸部浓度稍低,容量略减;②年老体弱浓度略减,容量酌减。提倡个体化用药及试探性用药的原则!!!3、局麻药的混合使用(联合使用)利
8、多卡因起效快,渗透性强,
此文档下载收益归作者所有