第二节 硬脊膜外阻滞

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1、第二节硬脊膜外阻滞n概念:硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔ü使部分脊神经阻滞的麻醉方法n麻醉范围呈节段性,安全性大,肌松良好。n采用硬膜外置管连续麻醉,可根据需要随意调节麻醉时间。【分类】ü1.高位硬膜外阻滞:于C5~T6间穿刺,以阻滞颈部和上胸段脊神经。适于甲状腺、上肢或胸壁手术。ü2.中位硬膜外阻滞:穿刺部位在T6~T12间,常用于腹部手术。ü3.低位硬膜外阻滞:穿刺部位在腰部各棘突间隙,用于下肢及盆腔手术。ü4.骶管阻滞:经骶裂孔穿刺,阻滞骶神经,适用会肛门及会阴部手术。单次法:(少用)连续法:ü延长麻醉作用时间ü显著提高硬膜外阻滞的控制性和

2、安全性【作用机理】(一)局麻药作用部位ü椎旁阻滞(椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄,易于为麻醉药所渗出入)ü经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根;ü局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”脊麻(二)局麻药在硬膜外的扩散ü1、局麻药容量和浓度:ü2、局麻药注速:一般0.3~0.75ml/s为宜ü3、体位:ü4、身高:ü5、年龄:ü6、妊娠:药量仅为未孕1/3。ü7、动脉硬化:ü8、其它:(三)硬膜外间隙压力n观点:Ø颈胸部硬膜外间隙负压系胸膜腔负压通过椎间孔传导而来,故颈胸段较腰部负压显著。Ø腰部负压不可能是胸膜腔传导而来,可能是穿刺过程硬膜被推开的结

3、果。n负压影响因素:Ø咳嗽、屏气、妊娠()Ø侧卧位、分娩宫口开全时()(四)硬膜外阻滞的影响1、CNS:一过性csf增加,注药速度过快可引起头晕,局麻药大量注入静脉丛引起惊厥,长时间药物累积可引起精神症状和幻觉。2、心血管系统:节段性阻滞交感N引起阻力血管和容量血管扩张,平面过高引起心交感Nf麻痹,心率射血能力3、呼吸系统:阻滞平面高度,运动神经阻滞。(T8以下无影响,T2~4或颈部膈肌受累,肺活量下降)故高位硬外局麻药浓度宜低。4、内脏作用:主要硬膜外引起低血压而产生变化。5、对肌肉张力:有松驰作用。中枢神经系统:▼注药后一过性csfpressure

4、↑(过速→一过性头晕).▼局麻药逾量或注入V丛→大量局麻药进入循环→惊厥(convulsion).▼连续法→较长时间内累积性吸收→精神症状(psychologicalsymptom)、幻觉(illusion).呼吸系统:▲阻滞平面的影响(effectsoflevelofblockade):Thelevelofsensoryblockade<T8→呼吸功能无明显影响. Thelevelofsensoryblockade≥T2-4→膈N(diaphragmnerve)抑制→肺活量(vitalcapacity)↓.▲局麻药种类、浓度的影响:利多、布比影响小▲

5、年老、体弱、久病者→平面过高→通气储备不足:▲其他因素:手术操作、辅助用药、体位等对内脏影响:主要低血压造成的影响肌肉张力:运动N阻滞不全,但仍有肌松作用.▲反射性松弛:传入Nf被阻滞.▲局麻药吸收后→选择性阻滞运动N末梢. 三、硬膜外阻滞的临床应用硬麻优点可产生从颌下至足部任何脊N的阻滞.可根据手术部位选择不同穿制点.对循环扰乱轻,发生过程较慢,机体有时间代偿→可考虑用于一般情况差、某些脏病人甚至老年人.肌松好—适用于腹部手术.局麻药浓度恰当时,可施高位硬麻→不致于呼吸肌麻痹→适用于胸部、上肢或颈部手术.可任意延长麻醉时间,可进行术后镇痛.术中病人神

6、志清醒,对代谢及肝肾功能影响小,术后并发症少,易护理.所需器械简单.硬麻缺点操作技术上难度大,要求高一旦误将药物注入蛛网膜下腔→短时间内出现全脊麻→呼吸停止,神志消失,BP↓↓→抢救不及时,因缺O2死亡.(一)适应证与禁忌证:【适应证】M主要适用于腹部以下的手术M也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术M硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉;M硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。【禁忌证】★穿刺部位感染★脊柱严重畸形★全身肝素化—出血★CNS疾患★休克—血容量基本纠正后可行小剂量分次给药.★严重贫血、心功代偿不全慎用(二)麻醉前访视

7、和麻醉前用药n术前访视:病情和手术要求、穿刺部位、选择局麻药剂量和浓度、检查循环呼吸系统代偿能力、脊柱、穿刺部位感染、麻醉药过敏史、凝血功能、水和电解质紊乱n麻醉前用药:巴比妥类和苯二氮卓类、阿托品、镇痛药、神经安定类(三)局麻药选择:◆常用药物:利多卡因、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因◆药物种类:ü利多卡因:作用快、穿透弥散强、阻滞完善,常用1~2%,成人一次最大剂量400mg、快速耐药ü丁卡因:0.25~0.33%,用药后10~15痛觉减退,20~30min作用完全,维持3~4小时,一次最大用量60mg。ü布比卡因:0.5~0.75%,4~10min起

8、效,15~30min作用完全,维持4~7小时,肌松只有在0.75%才满意。ü左旋布比:心脏毒性

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