椎管内麻醉的解剖及生理 教学目的： 掌握蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉

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1、椎管内麻醉的解剖及生理教学目的：掌握蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体生理机能的影响。教学内容：一、椎管内麻醉相关的解剖学和生理学知识（复习）1、脊柱2、脊柱的生理弯曲3、硬脊膜外间隙4、蛛网膜下隙5、脑脊液6、脊神经根7、脊神经的体表分布二、椎管内麻醉的机制及对生理的影响：1、重点讲解药物作用部位2、麻醉平面与阻滞作用3、重点讲解椎管内麻醉对生理的影响第一节：椎管内麻醉相关的解剖学和生理学知识一、脊柱和椎管1、脊柱：由脊柱重叠而成。脊柱分为位于前方的椎体和后方的椎弓两部分，它们之间围成椎孔。2、椎管：所有上下椎孔连接在一起，成为椎管。椎管上起

2、枕骨大孔，下至骶裂孔。3、生理弯曲：正常情况，脊柱有4个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。颈曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突。病人仰卧时，C3和L3最高，而T5和S4最低。17二、脊髓、脊膜与腔隙1、脊髓：成人--下端一般终止于L1椎体下缘或L2椎体上缘。儿童--终止的位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长逐渐上移。意义--要求成人作腰椎穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙，穿刺。2、脊膜：脊髓在椎管内被3层膜所包裹。从内向外分别是：软膜（贴于脊髓表面）--蛛网膜（薄而透明）--硬脊膜（由坚韧的结缔组织形成）。后者血供

3、较少，刺破后不易愈合。3、腔隙：（1）蛛网膜下腔：位于软膜和蛛网膜之间，内有脑脊液，上与脑蛛网膜下腔相通，下端终止于S2水平。外层为蛛网膜，内层为附于脊髓上的软脊膜。在胸部，蛛网膜下腔是围绕脊髓的环形腔体，胸部脊髓与硬脊膜的距离仅为3mm，故在胸部进行穿刺时较易损伤脊髓，故安全性低，胸部穿刺不能普及。脊髓一般终止于第一腰锥体（小儿则较低），因此蛛网膜下腔自第一腰椎体以下已是管状而为圆锥状。腰部蛛网膜下腔的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。（2）硬膜外腔：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间），内有脂肪、疏松的结缔组织、血管和

4、淋巴管。硬膜外腔闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通。尾端终止于骶裂孔。（3）硬膜下腔：位于硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙，两膜相贴，但容易分开。4、硬膜囊：在S2水平，硬脊膜和蛛网膜封闭而成。三、脊神经1、数量：共有31对——颈神经（C）为8对——胸部脊神经（T）为12对——腰部（L）脊神经为5对——骶神经（S）为5对2、组成：每条脊神经有前后根合并而成。——前根又称为腹根：从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成——后根又名背根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。——各种神经纤维粗细不

5、一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。3、脊N的体表支配区域四、脑脊液的生理脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。1、脑脊液的性质澄亮透明。——PH为7.35。——比重为1.003～1.009。——似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3仅3～8个，无红细胞。——葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0.10～0.25g/L。2、压力——平卧时不超过100mmH2O—

6、—侧卧位时，为70～170cmH2O——坐位为200～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）。3、容量成人的脑脊液约为100～150ml。——60～70ml存在于脑室——35～40ml存在于颅蛛网膜下腔——脊髓腔内脑脊液的容积约为25～35ml4、脑脊液在脊髓腔中的量——自硬脊膜终止部（相当于第2骶椎部位）至第一骶椎部约为2～3ml——至第一腰椎部约为4～6ml——至第九胸椎部位约为6～9ml——至第六胸椎部位约为12～19ml，至第6颈椎部位约为16～25ml——至枕骨大孔约为20～35ml5、利用MRI技术发现（1）腰部脑脊液容积存在

7、很大的个体差异，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80％左右）。（2）脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。（3）体重与脑脊液的容量呈正相关。第二节椎管内麻醉的机制及对生理的影响：一、药物作用部位主要作用部位——脊神经根二、麻醉平面与阻滞作用1、脊神经阻滞特点：交感神经阻滞较感觉神经阻滞高2—4个神经节段运动神经阻滞较感觉神经阻滞低

8、1—4个节段。2、脊神经阻滞顺序：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感三、椎管内麻醉对生理的