椎管内麻醉的解剖及生理

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1、椎管内麻醉的解剖及生理新疆医科大学临床医学院麻醉医学系二○一○年八月教学要求：掌握蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体生理机能的影响。概念:将局部麻醉药注入椎管内,阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉、运动、反射功能暂时性障碍，称为椎管内麻醉。根据药物注入椎管内不同的腔隙，又可将其分为硬脊膜外麻醉、骶管麻醉、蛛网膜下隙麻醉（简称脊麻）。分类：蛛网膜下隙麻醉，简称“腰麻”硬脊膜外麻醉蛛网膜下隙与硬脊膜外联合麻醉骶管麻醉椎管内麻醉相关的解剖、生理学基础:脊柱脊柱的生理弯曲硬脊膜外间隙蛛网膜下隙脑脊液脊神经根脊神经的体表分布椎管内麻醉解剖-脊柱和

2、椎管:脊柱的构成：椎体、椎弓及它们的椎孔；脊柱骨骼——双C型分为颈，胸，腰，骶和尾五段;骨性标志点：C7T12L3-4椎管（spinalcanal）由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构，由枕骨大孔至骶骨裂孔。四个生理弯曲:颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲胸曲骶曲腰曲椎管内麻醉解剖-韧带：三条韧带（Ligament）1.棘上韧带:质地较坚韧2.棘间韧带:质地较疏松3.黄韧带:组织致密厚实三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）脊髓的末端止点成人--L1椎体下缘或L2椎体上缘儿童-

3、-位置较低，2岁以后达成人水平新生儿--L3下缘意义：成人作蛛网膜下腔穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙。椎管内麻醉解剖-脊髓：位置：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间）；内容物：脂肪、疏松的结缔组织、血管、淋巴管；止点：头端----闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端----于骶裂孔。椎管内麻醉解剖——硬膜外间隙：30对脊神经在此经过，是硬脊膜外麻醉的主要注药部位椎管内麻醉解剖——蛛网膜下隙：位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙；内容物：脑脊液，脊髓，神经；止点：上----脑室相通，下----第2骶椎平面，最宽处位于Ｌ３

4、～４，称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点腰部蛛网膜下隙的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质脊髓腔容积的大小决定蛛网膜下隙阻滞平面的高低其容量与蛛网膜下隙麻醉有着密不可分的关系椎管内麻醉解剖生理学-脑脊液的生理：脑脊液的性质:性状——澄亮透明，似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm仅3～8个，无红细胞；PH——7.4比重——1.003～1.009葡萄糖——2.5～4.5mmol/L左右蛋白质——0.10～0.25g/L平卧——≤100mmH2O侧卧位——70～170cmH2O坐位——200

5、～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）脑脊液的压力:脑脊液的容量:成人的脑脊液约为100～150ml脑室——60～70ml蛛网膜下隙——35～40ml脊髓腔——25～35ml脑脊液在脊髓腔中的量:自硬脊膜终止部起（相当于第2骶椎)——第1骶椎部位约为2～3ml——第1腰椎部约为4～6ml——第9胸椎部位约为6～9ml——第6胸椎部位约为12～19ml——第6颈椎部位约为16～25ml——枕骨大孔约为20～35ml利用核磁共振（MRI）技术发现：腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压

6、有关。使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80％左右）。新进展脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。体重与脑脊液的容量呈正相关。新进展椎管内麻醉解剖-脊神经：数量：31对——颈神经（C）为8对——胸部脊神经（T）为12对——腰部（L）脊神经为5对——骶神经（S）为5对——尾神经为1对组成：前根、后根前根（腹根）——由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成；后根（背根

7、）——由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。椎管内麻醉解剖-脊神经：各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。脊神经在体表分布范围的解剖标志：体表标志脊神经锁骨下T2乳头连线T4剑突T6肋缘连线T8脐部T10耻骨联合T12大腿前面L1～3椎管内麻醉的机制及对生理的影响：药物作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响主要作用部位——脊神经根药物作用部位：可能机制经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根椎旁阻滞：药物由硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻滞脊神经

8、局麻药直接弥散过硬膜进入蛛网膜下腔，直接作用于及神经根和脊髓表面局麻药直接弥散过硬膜进入脊髓脊神经阻滞特点：交感神经阻滞较感觉神经阻滞高2—4个神经节段运动神经阻滞较感觉神经阻滞