村卫生室服务能力调查问卷

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1、村卫生室服务能力调查问卷内部机制服务条件一、该行政村的基本情况1、该卫生室的服务人口数是______2、该村有医疗点______个，其中卫生室______个，私人诊所______个。3、该村交通情况01.距乡镇卫生院的距离____公里02.距县医院的距离____公里二、该村卫生室的基本情况4、该卫生室的建地面积01.房屋间数______间02.房屋面积______㎡5、该卫生室设备拥有数量基本设备有，几个没有高压消毒锅氧气袋治疗台身高体重计血压计听诊器检查床出诊箱接种包体温计冷链冰箱冷链冰包药品箱资料柜有盖方盘消毒缸污物桶健康宣传板消创缝合包一次性注射器流动水洗手设备输液架器械

2、消毒液5、该卫生室药品拥有数量种类有，有多少没有中药西药中成药6、该卫生室医务人员基本情况性别年龄（周岁）学历拥有资格证1村医2村医3村医4村医（说明一：性别：①男②女说明二：学历：①不识字或识字很少②小学③初中④高中、中专或中技⑤大专⑥大学本科⑦研究生及以上说明三：拥有资格证：①执业医师助理②执业医师③乡村医师执业资格④没有）7、本村卫生室医务人员近一年来参加培训情况01.近一年来是否参加过培训①是②否（填“否”，请跳至第8题）02.近一年来年参加培训的次数①一年1次②一年2次③一年3次④一年4次⑤一年5次及以上03.参加培训的具体内容有（可多选）①传染病②妇幼保健③业务知识

3、培训④业务法规培训⑤计划免疫培训⑥血防培训⑦急诊急救培训⑧其他（请写出）______04.参加培训的费用来源？（可多选）①由上级全部提供②由上级部分提供③全部自费05.参加培训的方式（可多选）①网上培训②去医院培训③去培训班培训④其他______8、该卫生室的资金运转情况01.该卫生室每月的总收入①1000元以下②1001-2000元③2001-3000元④3001元以上02.该卫生室医务人员每月的平均基本工资①1000元以下②1001-2000元③2001-3000元④3001元以上03.该卫生室医务人员每月的工资补贴①1000元以下②1001-2000元③2001-3000

4、元④3001元以上04.该卫生室医务人员每月工资补贴的依据（可多选）①根据公共卫生服务量补助②根据基本药物使用量补贴④其他______9、该卫生室医务人员的中医行医内容①拔火罐②针灸③推拿④中（成）药⑤敷贴⑥刮痧⑦熏洗⑧穴位注射⑨其他__________10、本村卫生室的管理体制？①村管理②乡管理③私人拥有④乡村一体化管理服务功能三．该村卫生室服务提供情况（一）基本公共卫生服务11、该卫生室是否建立居民健康档案情况01.该卫生室是否建立居民健康档案情况①有②没有（填“否”，请跳至15题）02.该卫生室健康档案更新的次数①一年1次②一年2次③一年3次④一年4次⑤从不更新12、该卫

5、生室近一年来开展健康教育工作的情况01.该卫生室是否开展健康教育工作①是②否（填“否”，请跳至13题）02.近一年来开展健康教育的次数①1-2次②3-4次③5-6次④7次及以上03.近一年来平均接受健康教育的人次有①500人以下②501-1000人③1001-2000人④2001人以上13、该卫生室预防接种工作的具体内容（可多选）①了解并统计该村预防接种情况②通知该村村民去医院进行接种③卫生室能够对村民进行接种工作④不开展预防接种14、该卫生室孕期保健服务的具体内容（可多选）①动员孕产妇住院分娩②产前检查工作③产后访视工作④不开展孕妇保健15、该卫生室开展老年保健的情况主要内容

6、是否开展年人次数协助做好65岁及以上老人体检的组织体检工作协助做好65岁及以上老人体检的通知工作对60岁及以上的老人加强健康指导和随访（二）基本医疗服务16、该村卫生室基本医疗服务的开展情况01.平均每天的诊疗人次①1--5②6--10③11---20④20人以上02.日常诊断最常见的五种疾病（在相应的选项右边打“√”）呼吸系统感染肠炎胃炎高血压外伤消化不良扁桃体炎牙体牙髓病腰腿上肢痛脑血管病泌尿系统疾病颈椎病皮肤病口腔黏膜病妇科疾病关节炎冠心病鼻炎鼻窦炎牙周病腰肌劳损17.该村卫生室对结核病人的管理情况（可多选）①病情严重，转诊到上级医疗机构②病情减轻，对其进行随访③没有开展

7、这项工作18.该村卫生室的药品管理情况（在相应的选项下面打“√”）具体事项是否统一药品采购配送,索取合法票据建立真实完整的购进、验收记录，设专册登记药柜由专人负责，按要求对药品进行储存、养护统一药品零差率销售按规定使用合格的一次性无菌器械，使用后毁形、消毒，统一销毁，并有记录19.该村卫生室提供候诊服务的时间段是：从______点到______点20.该村卫生室医务人员提供上门服务的条件是（）①有时间有需要就去②有固定的时间段去③无上门服务21.该村卫生室上门服务的具体内容（在相应的选项后打