最新肺炎教案演示教学.doc

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1、肺部感染性疾病 第一节肺炎概述面临新的挑战：⑴易患人群结构改变⑵病原体变迁⑶耐药菌株增加定义肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。病因:感染,免疫损伤,理化因素,药物,过敏发病机制:1、病原体（数量多、毒力强）,2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力)受损，病原体进入下呼吸道分类:一、解剖分类二、病因分类三、患病环境分类分类:解剖学分类1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)2、小叶性肺炎（支气管肺炎）3、间质性肺炎1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症特点：肺段、肺叶，不累及支气管病原体：多为肺炎球菌X线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，内可见支气管

2、气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体经支气管细支气管终末细支气管肺泡炎症特点：小叶性，累及支气管、肺泡病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁特点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少X线：不规则索条状阴影从肺门向外伸展可交织成网状分类:病因分类（一）细菌性肺炎（二）非典型病原体所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎分类:患病环境分类一、社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）诊断依据：1咳嗽、咳痰，2发热，

3、3体征4WBC，5X线常见病原体：肺炎球菌(50%)二、医院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）临床表现症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音并发胸腔积液时：胸腔积液体征诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断二、评估严重程度三、确定病原体诊断与鉴别诊断——确定肺炎诊断一、诊断二、鉴别诊断1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症1、非感染性肺部浸润1、肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治

4、疗无效。2、肺癌⑴肺癌a、多数不发热或仅有低热b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞c、CT、MRI、纤维支气管镜检查⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张b、炎症消退慢、同一部位反复出现c、痰、CT、MRI、纤支镜等3、急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影诊断与鉴别诊断——评估严重程度三个主要因素：1、局部炎症程度2、肺部炎症的播散3、全身炎症反应程度危险因素：（一）病史年龄、基础疾病或相关因

5、素（二）体征R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶（三）实验室和影像学异常1、血常规：白细胞、血红蛋白2、血气指标：PaO2、PaO2/FiO2、PaCO23、肝功：白蛋白4、肾功能：Cre、Bun5、弥漫性血管内凝血的证据1、X线胸片重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持b、需要加强监护和治疗我国制定的重症肺炎标准：1、意识障碍2、呼吸>30次/分3、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗4、血压<90/60mmHg5、胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%6、少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。——确定病原体（一

6、）痰液检查：（1）痰涂片：（2）痰培养：24-48h确定病原体常规留痰方法：无菌生理盐水漱口2-3次后，咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（二）经纤维支气管镜或人工气道吸引（三）防污染毛刷（四）支气管肺泡灌洗（五）经皮细针抽吸非常规留标本方法治疗一、抗感染治疗——最主要环节Ø经验治疗Ø抗病原体治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎3、医院获得性肺炎(HAP)4、重症肺炎：（重拳出击）首选广谱抗菌药、足量、联合应用治疗—抗感染治疗常用抗菌药物（一）青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林（阿莫仙）、美洛西林、哌拉西林、替卡西林碳青霉烯类：

7、亚胺培南+西司他丁（泰能）美罗培南（美平）常用抗菌药物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）常用抗菌药物（三）大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟