直肠类癌规范化诊断和治疗探析

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1、直肠类癌规范化诊断和治疗探析　　摘要：为探讨直肠类癌的规范化诊断与治疗，对2009年1月～2012年12月5年间威海市文登中心医院诊治的14例直肠类癌病例进行回顾性总结分析，14例患者均经结肠镜检查结合病理学检查而确诊。结论：直肠类癌无明显临床症状，结肠镜检查是发现直肠类癌的重要手段，临床医生应重视结肠镜检查并加强对直肠类癌的认识；对可疑病变均应行活组织检查，活检时应对病灶多点深取；病理检查除常规行HE染色外，应加做免疫组化检查；超声内镜对直肠类癌治疗手段选择起决定作用。直径不足1cm局限于粘膜下层未浸润肌层者内镜下微创治疗是其

2、最佳的治疗方法。14例经随访6个月～5年生存率达100%。关键词：直肠类癌；结肠镜检查；超声内镜类癌是神经内分泌系统肿瘤组织分化较好，生长缓慢的低恶性肿瘤。消化道类癌起源于肠黏膜深部Kultschitzsky细胞（或肠嗜银细胞），直肠类癌在消化道类癌中发病率仅次于阑尾而居第二位[1]。但随着结肠镜检查普及临床认识水平和病理诊断水平的提高，直肠类癌的检出率有了明显提高。现就我院2009年1月～2012年12月月诊治的14例直肠类癌患者情况总结如下：1临床资料51.1一般资料2009年1月～2012年12月威海市文登中心医院共行结肠

3、镜检查9013例，确诊直肠类癌患者14例，检出率约为0.15%，其中男10例，女4例，男女比例为5：2。年龄40～70岁，平均年龄52岁。大便次数增多4例，腹胀4例，伴有肛门疼痛、便秘、里急后重3例，健康查体发现3例。病程6个月～5年，平均3年。14例均行肛门指诊检查，其中8例为质硬、活动度良好的粘膜下结节，其余无异常发现。1.2结肠镜下特征：病变距肛门小于8cm12例，大于8cm2例；直径2cm4例；内镜下呈粘膜下半球形突起，表面光滑，色泽淡黄8例；直肠粘膜呈小结节样改变3例；直肠粘膜红斑1例。病变均为单发，周围粘膜光滑。1.

4、3病理：内镜下病理检查结果：类癌，组织学上瘤细胞呈巢状、条索状或腺管状排列，电镜下可见瘤细胞细胞质内含有大而不规整的神经内分泌颗粒。嗜银和亲银反应均阴性。其中首次内镜下病理确诊者9例，另外5例诊断为直肠粘膜呈慢性炎症变化后，经再次结肠镜下瘤体顶端多次深挖钳取组织得以确诊。其中1例患者临床高度怀疑类癌，病理示：粘膜组织慢性炎，组织严重挤压，可见大量破碎细胞。病理切片经上级医院会诊，诊断为类癌。5免疫组化术后免疫组化标记提示：CK阳性率93%（13/14）；Syn阳性率86%（12/14）；NSE阳性率71%（10/14），CgA阳

5、性率57%（8/14）。1.4治疗方法及预后为制定治疗方案，本组有5例患者（直径>2cm4例，直径介于1-2cm之间1例）行术前超声内镜检查。粘膜下肿瘤（T1）4例，行肠镜下黏膜切除术；浸润肌层（T2）1例，经肛局部切除。其余未做超声内镜检查的9例患者分别行肠镜下息肉切除术（高频电圈套器圈除术）3例；肠镜下黏膜切除术2例；经肛局部切除术2例；经腹直肠类癌根治术2例。其中1例未行超声内镜检查的患者，在行肠镜下黏膜切除术后6个月复发，行经腹直肠类癌根治术，术后随访5年无复发。其余患者术后3个月、6个月、1年、2年行结肠镜检查，随访6

6、个月～5年均无复发，生存率达100%。2.讨论消化道类癌多发于男性，因健康普查的推广，直肠类癌日渐成为消化道类癌的首位[3]，直肠类癌多生长缓慢，且较小，早期常无临床症状，多在普查中做直肠指诊及直肠镜检查被发现，大小多在0.5～1cm，>2cm的少见。由于直肠类癌多发生于齿状线上4～15cm肠段内，而其中绝大部分位于8cm以下。本组病例男女比例为5：2，年龄40～70岁，平均年龄52岁，肿瘤直径>2cm占29%（4/14），86%（12/14）患者的肿瘤位于直肠手指可以触及的部位，因此，5常规的直肠指诊检查相当重要，当指诊触及表

7、面光滑的圆形或是类圆形的黏膜下硬结，应考虑到类癌的可能。目前手术方法可分为内镜下微创治疗和传统的外科手术。临床上如何判断类癌是良性还是恶性，文献上提出两点作参考：①肿瘤大小：若肿瘤>2cm，常提示有恶变。②肿瘤深度：经显微镜检查，如肿瘤浸润肌层或超过肌层，恶变机会多。超声内窥镜可以帮助我们明确肿瘤分期及治疗方法：（1）肿瘤直径不足1cm，局限于粘膜下层，未浸润肌层者，可以选择内镜下微创治疗：常规的内镜治疗主要是息肉切除法和内镜下粘膜切除法，如果没有内窥镜手术条件，经肛门或经腹肿块局部切除术，切缘距肿瘤5mm以上即足够了。（2）肿

8、瘤直径1～2cm，浸润浅肌层而没有淋巴结及远处转移者应行扩大的局部切除术。（3）肿瘤直径在2cm以上，浸润到深肌层以外，有淋巴结转移，反复多次行局部切除术或伴发其他肠道恶性肿瘤者，应选择根治性手术。对发生了肝转移的患者，如果转移灶仍然可以切除的应尽可能切除。本组