中意人寿索赔申请表.docx

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1、第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码：300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话：-5623手机号码：E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母就诊人姓名：□双职工子女（员工配偶姓名：；员工

2、配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目/金额费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人

3、并无隐瞒或遗漏。3.本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。6.本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其

4、他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。如果我本人或子女有任何不实行为，保险公司有权采取相应的法律行为，宝洁也将按相关员工手册-应备操守的规定给予足以导致包括解雇在内的严重纪律处分。签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日第二联请您撕下自行留存员工姓名：索赔收据（发票）数量：1索赔时间：索赔总金额：保险索赔申请表（宝洁专用）2