神经内科患者压疮防范管理制度

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1、神经内科患者压疮防范管理制度一、目的通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。二、措施1.压疮管理制度（1）神经内科成立压疮质控管理小组。（2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全科压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。（3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。（4）入院时立即进行评分，

2、评分≤18分，做好标识。（5）15-18分，需每周或病情变化时评估并记录。（6）评分为13-14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。（7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。（8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报压创质控小组及护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，并归档。（9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。（10）对科内发生难免压疮，压创质控管理小组做好讨论。2.压疮处理

3、流程3.申报难免压疮程序（1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报护理部，压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。②有护理记录、翻身卡资料。③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质

4、＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。（2）压疮质控管理小组在24小时内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，选择合适的治疗方案，完成记录。（3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。（4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。（5）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。压疮伤口评估内容：1.5.1伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚

5、方向为长，左到右为宽。1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。（6）神经内科压疮分期及处理分期表现处理方案Ⅰ期淤血红润期为压疮的初期。身

6、体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2.做好皮肤和指甲护理。3.保持床单位整洁、平整。4.选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护。5.增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物Ⅱ期炎症浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2.做好皮肤和指甲护理

7、。3.保持床单位整洁、平整。4.如有水泡，剪开疱皮充分引流。5.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。6.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如渗出液较多则使用渗液吸收贴覆盖。7.根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复Ⅲ期浅度溃烂期1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2.做好皮肤和指甲的护理。全层皮肤破损，可深及皮下组织或深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。1.保持床单位整洁、平整。2.加强营养。3.生理盐水清洗伤口。4

8、.刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液吸收贴，或银离子敷料。5.经过以上处理，伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。6.渗出液较多时使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。Ⅳ期坏死溃疡期坏死组织侵入真皮层和肌