防范与减少患者压疮发生管理制度

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1、3.8.1防范与减少患者压疮发生管理制度3.&1・1压疮风险评估3.8丄1」患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险;评分在9分以下提示极度危险。Braden评分W18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。3.&1.1.2压疮发生的高危人群：高龄、肥胖或消瘦者、生活H理能力低下患者、水肿患者、营养不良、大、小便失禁患者、因医疗护理措施限制不能活动患者、皮肤感觉障碍、

2、运动障碍、伤口、心功能不全、休克、昏迷、代谢紊乱、长期卧床、口我认知障碍等患者.3.&1.1.3患者发牛压疮危险的潜在因索：摩擦力和剪切力、感知觉、全身健康状况、体温。3.&1.1.4压疮好发部位：俯卧位面颊11-.®肩峰膝部足趾生殖器（男性）乳房（女性）侧卧位耳部肩峰肋部鞭部内外踝膝关节内外侧平卧位枕部肩胛肘部足跟紙尾部坐位肩胛肘部足跟胭窝坐骨粗隆3.&1・2报告制度:3.&1.2.1一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向护理部上报。3.&1.2.2院内发生或发现院外带入压疮，须报告病区护士长并在24

3、h内填写《压疮报告表》或《难免压疮报告表》报告护理部。3.&1.2.3难免压疮，实行二级报告制度。3.&1.2.3.1申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、牛命体征不稳定、心力衰竭等病情严璽、医嘱严格限制翻身为基木条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可屮报难免压疮。3.&1.2.3.2申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。38123.3跟踪处理：对批准的病例由护理质量管理小组成员进行护理会诊，制订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。护理部每周1〜2次查房听取护士长汇报，对

4、护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。3.8.1.3工作流程3.8.1.4预防措施:预防压疮主耍是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。3.&1.4.1体位变换：护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一•般交替的应用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻少动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的褥单，要及吋更换清洗，保持皮肪清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、胭禹、腹股沟等可使用爽身粉。

5、在骨突部位热好软枕，减少压力过于集中。3.&1.4.2减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。-垫圈充气应1/2或2/3满，不可充气过度，也町用气垫床等。3.&1.4.3避免外伤：缺乏神经支配或营养不良吋即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面，因此要特別注意清除床面座椅上的界物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗叩缝，以免划伤感染皮狀。3.8.1.4.4加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋口、高热量、高维住素饮食，防［匕病人出现贫血和低蛋口血症。3.&1.4.5鼓励病人

6、活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与口己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。3.&2压疮诊疗护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发牛压疮。原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。3.8.2.1压疮的评估与症状可疑深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮脐完整但町出现颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能存疼痛、换块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮I期：在骨隆突处皮肪出现压之不褪色

7、的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同，局部有红、肿、痛、麻木感。压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下冇锁结、冇水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。压疮期III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉诡未暴露处，可见皮下组织,冇坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能冇潜行和窦道。浅表溃疡，冇黄色渗液,感染时有脓液，疼痛压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外騙，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，

8、可深达肌层、骨面，坏死组