最新中期引产完整病历.doc

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1、__________________________________________________入院记录姓名**家庭住址****性别女工作单位无年龄25岁入院日期2017-4-21-9:00婚否未婚病史记录日期2017-4-21-9:30民族汉族病史陈述者患者本人职业无可靠程度可靠主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV

2、、TP、HCV均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。以往健康，无高血压及浮肿史。既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。各系统无特殊疾病记载。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿

3、史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜

4、好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。月经史：15岁初潮，周期30天，经期6-7天，末次月经2016年11月15日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。婚育史：未婚。家族史：父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。体格检查T：36.7℃P：100次/分R：20次/分BP：106/69mmHgG49Kg一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕

5、、压痛，发黑有光泽，分布均匀。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________

6、________________________颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，

7、无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，P2=A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：阴性。腹部：视诊：腹部略膨隆，呈孕型，无静脉曲张及蠕动波。触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩