最新儿科完整病历讲课教案.doc

《最新儿科完整病历讲课教案.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、__________________________________________________儿科完整病历一、儿科完全病历的内容二、与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性． [主诉]就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现病史]收集于网络，如有侵权请联系管理员删除_____________________

2、_____________________________围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 　　1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 　　2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 　　3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变

3、情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 　　4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 　　5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 　　6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]1．既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无

4、并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。[系统回顾]收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 　　1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 　　2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 　　3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

5、　　4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 　　5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 　　6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。 　　7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。 　　8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。 [个人史] 　　1、出收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________生史：三岁以内的患儿必须询问，

6、三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。 　　2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。 　　3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三

7、岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。4、预防接种史： 　　5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。 [家族史]父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养

8、史、发育史以及免疫史。三