行政院卫生署疾病管制局抗结核二线用药申请单

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1、行政院衛生署疾病管制局抗結核二線用藥申請單請印雙面申請醫院：台北榮民總醫院申請醫師簽章：醫院聯絡人：聯絡電話：28712121轉3677傳真：28757804醫院地址：台北市北投區石牌路二段201號申請日期：開始使用二線藥日期：胸腔部結核病個案管理室個案姓名：出生年月日身分證：體重：kg（健保有□無□）(初次使用抗結核藥：是□否□)藥品名稱單位每日使用次數及劑量申請量Prothionamide(TBN)250mg錠P-aminosalicylicacidPAS500mg錠Levofloxacin(Cra

2、vit)500mg錠Moxifloxacin(Avelox)400mg錠Cycloserine250mg膠囊Kanamycin1gm（KM）瓶Streptomycin1gm（SM）瓶Amikacin250mg瓶Rifabutin（Mycobutin）150mg膠囊申請二線藥理由：□多重抗藥性（Isoniazid+Rifampin）□XDR-TB（Isoniazid+Rifampin外，有一注射藥物及Quinolone抗藥）□單一抗藥性□藥物副作用/□1皮膚過敏□2肝功能不佳□3其他□其他□初次申請二線藥

3、□再次申請二線藥（第個月申請）□再次申請二線藥，情況已穩定，欲申請藥量共個月（以3個月為上限）請至少每月為病人看診一次初次申請：必須詳附醫院病歷摘要，並註明個案用藥史、驗痰結果、藥物感受性試驗結果（註明檢查醫院）、有無其他病史、生化檢驗、CXR。再次申請：請詳述個案服藥情形、生化檢驗、治療後驗痰結果，並每月檢附治療卡(由同一醫師審核)。審核建議：□同意給藥，建議藥物使用劑量及治療時間：□不同意給藥，詳細說明：審核醫師簽章：日期：承辦人：黃振杰第一分局傳真：02-2785-1783聯絡電話：02-2653

4、-1396二線藥建議劑量及用法藥品每日劑量(最大劑量)劑量(50公斤以下)劑量(50公斤以上)每月用量包裝TBN250mg15-20mg/kg(1gm)1#(bid)1#(tid)60-90#1000#/瓶PAS500mg150mg/kg(16gm)3-4#(qid)4-5#(qid)360-600#1000#/瓶Levofloxacin500mg500~1000mg1#(qd)1.5#(qd)500-75030-45#100#/盒Moxifloxacin400mg400mg1#(qd)1#(qd)30

5、#5#/盒SM1gm(im)20-40mg/kg(1gm)0.5gm(qd)0.75gm(qd)8~30gm10瓶/盒KM1gm(im)15-30mg/kg(1gm)0.5gm(qd)0.75gm(qd)8~30gm10瓶/盒Cycloserine250mg15-20mg/kg(1gm)1#(bid)或1#(tid)1#(bid)或1#(tid)60-90#500#/瓶Amikacin250gm15-30mg/kg(1gm)500gm(qd)750-1000gm(qd)25瓶/盒Rifabutin150

6、mg150或300mg2#(qd)2#(qd)60#30#/盒註：SM、KM用5㏄空針抽3.4㏄water打進vial搖勻抽3㏄=0.75gm抽2㏄=0.5gm