第三单元_消化系统疾病 3

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1、第三单元 消化系统疾病本病临床表现缺乏特异性,主要有上腹胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状,浅表性和萎缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似,可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈杂”等范畴。  细目一:慢性胃炎  一、西医病因病理  (一)病因与发病机制  1.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌(H.pylori)产生尿素酶分解尿素产生氨和其他酶(如蛋白酶等),直接损伤黏膜上皮细胞;分泌空泡毒素等导致胃黏膜上皮细胞的变性与坏死;诱导上皮细胞分泌炎症因子,介导炎症反应;抗原抗体反应引起自身免疫损伤。  2.免疫因素是慢性胃体炎的主要原因。患者血清中含壁细胞

2、抗体和内因子抗体,壁细胞抗体与抗原形成抗原抗体复合物,在补体参与下,使壁细胞数目减少。  3.理化因素长期饮用烈酒,进食过冷、过热、过于粗糙食物,直接损伤胃黏膜;长期服用非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成,破坏胃黏膜屏障。  4.其他十二指肠液反流,胃黏膜产生炎症、糜烂、出血;慢性右心衰竭、肝硬化门脉高压引起胃黏膜淤血、缺氧导致黏膜损伤。  (二)病理  在慢性胃炎的病理过程中,病变由黏膜表面向腺区发展,由灶性病变逐渐联合成片,最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。  二、中医病因病机  慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多

3、见。初起多实,病在气分,久病以虚为主,或虚实相兼,寒热错杂,病在血分。病位在胃,与肝、脾关系密切。  三、临床表现  本病临床表现缺乏特异性,且症状轻重与病变程度不一致。多数病人常无任何症状,部分病人表现为上腹胀满、隐痛,嗳气,反酸,食欲不佳等消化不良症状,进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。体征多不明显,可有上腹部压痛。  四、实验室及其他检查  1.H.pylori检查  2.胃液分析浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响,基础分泌量与最大分泌量一般正常。B型萎缩性胃炎者胃酸水平正常或降低,A型胃炎则降低,严重者无胃酸。  

4、3.血清学检查A型胃炎血清胃泌素水平明显升高,壁细胞抗体呈阳性,内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体,B型胃炎胃泌素水平常降低。  4.胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。浅表性胃炎胃镜下表现为黏膜充血,色泽较红,边缘模糊,多为局限性,水肿与充血区共存,形成红白相间征象,黏膜粗糙不平,有出血点,可有小的糜烂。萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色,呈淡红、灰色,呈弥散性,黏膜变薄,皱襞变细平坦,黏膜血管暴露,有上皮细胞增生或明显的肠化生。  五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。  (二)鉴别诊断  本病主

5、要与以下几种常见病鉴别:  1.消化性溃疡一般表现为发作性上腹疼痛,有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。  2.慢性胆囊炎表现反复发作右上腹隐痛,进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。  3.功能性消化不良表现多样,可有上腹胀满,疼痛,食欲不佳等,胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。  4.胃神经症多见于年轻妇女,常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解,予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。  六、西医治疗  1.一般治疗戒除烟酒,注意饮食,少吃刺激性

6、食物。  2.减轻和消除损伤因子  (1)H.pylori治疗根除H.pylori是治疗本病和防止复发的关键。  (2)制酸剂H2受体拮抗刹或质子泵抑制剂可使胃腔内H+浓度降低,减轻H+反弥散程度,有利于胃黏膜的修复。适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。  (3)其他存在胆汁反流者,可选用胃动力剂。  3.增强胃黏膜防御增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。  4.对症处理  七、中医辨证论治  1.肝胃不和证  证候:胃脘胀痛或痛窜两胁,每因情志不舒而病情加重,得嗳气或矢气后稍缓,嗳气频作,泛酸嘈杂,舌淡红,苔薄白,脉弦。  治法:疏肝

7、理气,和胃止痛。  方药:柴胡疏肝散加减。  2.脾胃虚弱证  证候:胃脘隐痛,喜温喜按,食后胀满痞闷,纳差,便溏,神疲乏力,舌淡红,苔薄白,脉沉细。  治法:健脾益气,温中和胃。  方药:四君子汤加减。  3.脾胃湿热证  证候:胃脘灼热胀痛,嘈杂,脘腹痞闷,口干口苦,渴不欲饮,身重肢倦,尿黄,舌红,苔黄腻,脉滑。  治法:清利湿热,醒脾化浊。  方药:三仁汤加减。  4.胃阴不足证  证候:胃脘隐痛、嘈杂,口干咽燥,五心烦热,大便干结,舌红少津,脉细。  治法:养阴益胃,和中止痛。  方药:益胃汤加减。  5.胃络瘀血证  证候:胃脘疼痛如

8、针刺,痛有定处,拒按,入夜尤甚,或有便血,舌暗红或紫暗,脉弦涩。  治法:化瘀通络,和胃止痛。  方药:失笑散合丹参饮加减。  【习题】  治疗慢性胃

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