第3章 消化系统疾病

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1、第3章消化系统疾病本章重点本章是历年考试所占比重最多的内容，考点较多，2000～2009年约考过612道题。其中，食管、胃、十二指肠疾病(约163题)，肠道疾病(约90题)考查较多，每年8～20题：肝脏疾病(约25题)，胆道疾病(约45题)，胰腺疾病(约41题)，阑尾炎(约27题)，直肠肛管疾病(约26题)，腹膜炎(约31题)，腹外疝(约38题)，腹部损伤虽比例相对较小但亦为历年必考内容，题量在1～5题。考生应重点掌握：食管、胃、十二指肠疾病的，临床表现、诊断和治疗：肠道疾病的临床表现、诊断；肝脏疾病的临床表现、诊断和治疗；胆道疾病的临床表现、诊断；胰腺疾病的实验室

2、检查、诊断与鉴别诊断；阑尾炎的并发症，治疗与手术并发症：直肠肛管疾病的诊断、手术方式及适应证；腹膜炎的临床表现和诊断；腹外疝的手术方式及适应证：腹部损伤的临床表现、诊断及治疗措施。第1单元食管、胃、十二指肠疾病重点提示本单元2000～2009年约考过l53题，其中胃食管反流病7题，食管癌21题，急性胃炎12题，慢性胃炎9题，消化性溃疡约90题，胃癌l4题，本单元几乎每年必考，每年l5～20题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是手术适应证和并发症，应重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。考点串讲一、胃、十二指肠解剖1．胃的解剖胃分为贲门胃底部、胃

3、体部、幽门部。胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。2．十二指肠的解剖分为球部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带(Yreitz韧带)是十二指肠空肠分界的解剖标志。二、胃食管反流病1．病因和病理(1)病因：①抗反流防御机制(抗反流屏障、食管对反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力)减弱，最重要的是LES压减低。②反流物对食管黏膜攻击作用。(2

4、)病理：复层鳞状上皮细胞增生，黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层内炎性细胞浸润(主要为中性粒细胞)、糜烂及溃疡，Barrett食管。2．临床表现烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛；癔球症。并发症：上消化道出血、食管狭窄、BaHe食管。3．诊断典型临床表现、也照(煎避厘流性食管炎最准确的方法)、食管24hpH(pH<4认为是反流指标)、PPl试验性治疗7d。4．治疗控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。(1)一般治疗：睡眠时取头高脚低位，睡前不进食、餐后不平卧，避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LES压的食物(2003)。(2)药物治疗：H2受体

5、拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药(目前疗效最好的抑酸药(2007)。(3)手术治疗。三、食管癌1．病因和病理(1)病因：不明。(2)病理：①食管解剖分段：颈段、胸段(又分上、中、下3段)；好发于中胸段，鳞癌最常见。②临床上食管癌分型(2003)。髓质型(恶性度最高)；蕈伞型；溃疡型缩窄型。2．转移途径①直接扩散。②淋巴转移(主要方式)。③血行转移。3．临床表现进行性吞咽困难(2001,2006)。4．诊断①根据临床表现。②内镜检查取活组织做病理学检查，可确诊(2006)。③盒管脱落细胞学检查可作为早期食管癌筛查手段。④食管吞钡检查。⑤排除贲门失弛缓症、胃食管反流

6、疾病、食管良性狭窄，这些疾病都可通过内镜和钡餐检查鉴别。5．治疗关键要早期诊断。手术治疗(首选，根治性手术切除食管长度应距肿瘤上下5～8cm以上)、放射治疗、姑息治疗、化疗和综合治疗。四、急性胃炎1．病因和病理(1)病因：感染、理化因素、应激、缺血等。(2)病理：胃黏膜以中性粒细胞浸润为主，有充血、水肿、糜烂、出血等改变。2．临床表现起病急，上腹部疼痛、不适、纳差，可有呕血和黑粪，上腹部轻压痛；应激导致者常表现为呕血和(或)黑粪。3．诊断置出血后24～48h行急诊胃镜检查，因短期内病变可消失，特别是NSAID或乙醇引起者(2000、2002)。4．治疗治疗原发病、抑

7、酸、保护胃黏膜。五、慢性胃炎1．病因和病理(1)病因：①Hp感染(最主要)(2002)。②自身免疫产生壁细胞和内因子抗体，导塑趱分泌减少、维生素B12吸收不良、恶性贫血。③胆汁反流性胃炎：十二指肠液反流导致的胃窦部炎症。④其他。(2)病理：①炎症。胃黏膜层慢性炎症。②萎缩。胃黏膜萎缩变薄，腺体减少。③肠化。胃腺体转变成肠腺样，筵生的肠上皮可发生不典型增生，中度以上不典型增生被认为是癌前病变（2001）。(3)分类：①慢性非萎缩性胃炎。再细分为胃窦胃炎(Hp感染)、胃体胃炎(自身免疫)、全胃炎。(2004)②慢性萎缩性胃炎。再细分为自身免疫性胃炎(A型胃炎，胃酸分