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湖南省人民医院康复医学科康复物理治疗项目知情同意记录单

湖南省人民医院康复医学科康复物理治疗项目知情同意记录单

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湖南省人民医院康复医学科康复物理治疗项目知情同意记录单_第1页
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1、湖南省人民医院康复医学科住院病人康复物理治疗项目知情同意记录单姓名性别年龄病区床号住院号诊断治疗目的□消炎□止痛□消肿□改善功能□其它治疗部位治疗费用治疗项目序号治疗项目治疗频率费用自付签名日期1深部热疗20%2激光针治疗20%3电针治疗20%4微波针治疗20%5激光治疗20%6运动训练20%78康复评定：□痊愈□好转□无效□不良反应以上是医保部分支付的特殊治疗项目，病人或家属（签字）表示同意使用并承担个人自付费用，使用前未签字的费用，参保人员有权拒付。康复医师签名病人或家属（签字）年月日

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