重症脑卒中患者的监护和营养支持中山大学附属医院知识分享.ppt

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1、重症脑卒中患者的监护和营养支持中山大学附属医院重症脑卒中患者的监护脑外器官功能的监测脑功能的监测水电解质酸碱平衡的监测营养的监测临床一般情况的监测体温心率和心律血压呼吸血氧饱和度过去病史：既往卒中史糖尿病，心脏病，高血压病，高脂血症肝、肾疾病，消化系统、血液系统疾病吸烟，喝酒家族史体温的监测体温过高：感染，脑干出血，脑室出血抗感染；擦身，退热针或药；中枢性高热冰毯最有效体温不升（如持续35℃）：脑干出血或梗死终末期和/或合并严重感染保暖，加温膜亚低温治疗：34℃～36℃脑温每降低1℃，脑代谢率降低7％降低脑代谢，减轻神经元的再损伤；减轻脑

2、水肿，减少脑血流容积，降低颅内压。心率和心律的监测心率过快：＞100次/分发热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心脏疾病如心梗、心衰，药物（茶碱类），电解质紊乱解除病因，最多见窦性心动过速可达龙心率慢：＜60次/分心脏疾病，药物（β－受体阻滞剂倍他乐克，抗胆碱酯酶药如新斯的明），体温过低，休克（中、晚），颅内高压（后期）心律不齐：即行床变心电图最常见心房纤颤，快速房颤用洋地黄类药，定期监测血药浓度及血生化；室颤电除颤。心率过慢或心律不齐影响血压，安装临时心脏起搏器血压的监测方法：无创，有创血压过高：颅内高压（早期），呼

3、吸困难伴痰多，血容量多（CVP高），测量体位（袖带高于心脏）卒中急性期一般不降压，多为颅内高压所致血压过低：血容量不足（CVP低），心率快无效泵血，心律失常如AVB,降压药，脱水过度，测量体位（袖带低于心脏），颅内高压（后期）低血压者要询问基础血压，不要盲目升压；过量使用升压药（多巴胺持续＞20ug/kg/min)致急性肾衰且升压效果不明显，停药后血压先降后升；胶体（白蛋白，万汶）及盐水对维持血压有帮助。呼吸的监测保证有效的呼吸是抢救成功的保证呼吸频率及节律的改变呼吸频率的变化1.呼吸增快：＞24次/分高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，

4、颅内高压（后期）或脑疝2.呼吸减慢：＜10次/分脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量血氧饱和度的监测血气分析的正常值：PH7.35～7.45PO2≥60mmHgPCO235～45mmHgHCO324～28mmol/LBE±3SO2≥93%血氧饱和度的监测血气分析的正常值：PH7.35～7.45PO2≥60mmHgPCO235～45mmHgHCO324～28mmol/LBE±3SO2≥93%血氧饱和度的监测血氧饱和度下降的原因：1.意识障碍致痰多；2.舌根后坠使呼吸道不通畅；3.病情致呼吸困难（中脑病变）；4.肺部感染；5.循环差指端

5、皮温低；6.贫血，血红蛋白低。血氧饱和度下降的处理：1.加强吸痰，气管内雾化；2.舌根后坠放置口咽通气管；3.PH升高，PO2、SO2及PCO2均下降：面罩吸氧；4.抗感染，翻身，拍背；5.保暖；6.输血，营养支持；7.PH下降，PO2及SO2下降，PCO2升高：气管插管，估计1~2周不能拔气管插管尽早气管切开。重症脑卒中机械通气的临床指标严重呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸呼吸频率＞30～35次/分意识障碍，呼吸不规则顽固性低氧血症（PO2＜60mmHg或氧合指数PO2/FiO2＜200)严重的呼吸性酸中毒PH＜7.25机械通气的相对禁忌

6、症肺大疱和肺囊肿气胸、血气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血低血容量，休克急性心肌梗死机械通气没有绝对的禁忌症血氧饱和度监测的注意事项每天监测血气分析最少一次根据血气分析的结果调整呼吸机的参数调节参数后半小时～1小时的血气分析是新参数作用的结果不要在雾化吸入后马上采动脉血神经系统的临床监测意识脑神经：眼部征象(瞳孔)，面神经，舌下神经肢体运动功能及感觉功能深、浅反射病理征脑膜刺激征植物神经功能脑血流的监测脑的供血一般以脑血流量（cerebralbloodflow,CBF)表示方法：①核医学:PET,SPECT（非床边，有放射性，少用）②经颅多普

7、勒（TranscranialDoppler,TCD)：床边操作简表、无创、无辐射、重复性好，仪器设备简单脑血流停止时间与脑功能的关系：①脑血流供应停止8～12秒，大脑皮层灰质氧几乎耗尽，EEG异常，意识障碍；②脑血流供应停止3～4分钟，脑组织内游离葡萄糖耗尽；③脑血流供应停止5分钟，神经元开始死亡；④脑血流供应停止8～10分钟，脑组织损伤不可逆。脑血流的监测TCD监测的临床意义：蛛网膜下腔出血(SAH)的监测：①SAH后血管痉挛随着时间的延长出现动态血流变化血流速度升高与血管痉挛导致的管腔狭窄负相关;②血管痉挛发生在SAH后1周～1月—1

8、±周开始1周～3周达高峰3周～4周恢复正常脑血流的监测TCD监测的临床意义：颅内压增高的监测:①颅内压增高对脑血流速度的影响以大脑中动脉最明显，大脑前动脉次之，大脑后动脉不明显。②颅内压增高的