重型颅脑损伤的护理查房(1)教程文件.ppt

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1、重型颅脑损伤的护理查房(1)查房目的1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教。病例简介姓名:易康生性别:男年龄:22岁床号:36床住院号:58792入院时间:2011-8-22入院诊断:双侧额叶脑挫伤,脑内血肿;左颞叶脑内血肿;蛛网膜下腔出血简要病史患者男,22岁,因“车祸至头部外伤后头痛8小时”于2011-8-22入院,入院时神志尚清,烦躁,查体欠配合,GCS评分12分,双侧瞳孔等大等圆,D=2.5mm,对光反射均灵敏,颈软,入院第二日下午在全麻下行“左额颞血肿清楚+去骨瓣减压+颅

2、内压监测探头植入术”,术后患者处于朦胧状态,不答话,刺痛睁眼,血压较低,予多巴胺液体静滴维持血压在100-120/60-70mmHg之间,同时予抗感染、制酸、止血等治疗,颅内压监测波动在5-12mmHg之间,皮下引流管引出暗红色血性液约150ml,体温波动在36-38摄氏度之间,血氧饱和度波动在96%∽99%,CVP波动在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管固定通畅。现患者神智清楚,对答切题,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,GCS评分13分。辅助检查影像科检查:8-22头部CT示:双侧额叶脑挫伤,蛛网膜下腔出血

3、,左额叶、颞叶小血肿形成实验室检查:8-24血常规:白细胞(WBC)13.2×109∕L,血红蛋白Hb96g∕L,红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。生化钾(K)3.44mmol/L,钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L8-26血常规:白细胞(WBC)14.9.×109∕L,血红蛋白Hb91g∕L,红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。8-28血常规:白细胞(WBC)9.9×109∕L,红细胞(RBC)3.18×1012∕L,红细胞比积(HTC)0.304。8-29

4、生化:钾(K)3.29mmol∕L,钠(Na)142.8mmol/L。9-2脑脊液常规:白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L,红细胞(RBC)10364×10ˆ6∕L,单个核细胞30%,多核细胞70%。观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅,引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态,血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况,尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。护理问题或护理诊断1.脑疝2.脑组织灌注异常3.疼痛4.烦躁、焦虑、紧张5

5、.呼吸型态紊乱/气体交换受损6.清理呼吸道无效7.水电解质紊乱8.营养失调:低于机体需要量9.潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘10.排尿模式改变11.自我形象紊乱12.知识缺乏13.皮肤完整性受损护理措施1.保持病室安静,空气流通,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及时报告医生。2.保持呼吸道通畅,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即气管切开。护理措施3.头部引流管的护理摇高床头15-30º,在无菌操作下接上引流袋,并将引流袋悬挂于床头,保

6、持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应用双手顺行捏挤至引流管通畅,或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。4.保持术部敷料干洁固定,观察渗血渗夜情况,污染时及时在无菌操作下更换敷,术区疼痛难忍时,遵医嘱予对症治疗。5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化,严密监测有无电解质紊乱情况。护理措施6.饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食,鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快,以免造成食管反流,引起吸入性肺炎,

7、注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管,注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食,若出现咖啡色样液,则暂停进食,及时报告医生,若回抽物为未消化食物,则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间,肠内营养不能满足机体需要,应静脉补充营养。护理措施7.体位予气垫床使用,抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压,头部予垫冰枕、冰帽,降低脑组织代谢,减少脑耗氧量,最大限度保护正常脑组织,予定时翻身拍背,以利于痰液排出,保持皮肤清洁干燥、预防压疮,由大到小活动肢体各关节,以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。护理措施8.加强基础护理:保持病室安静,空气

8、流通,绝对卧床休息,采取头部抬高15-30°,促静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿

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