附件2：个人健康申报表docx.docx

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1、西安高新区2020年公开招聘教职工个人健康申报表根据有关规定，为了您和大家的健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。请考生及时、准确的填写以下内容，非常感谢您的配合！姓名：_________性别：男£女£出生日期：____________身份证号码：__________________________手机号码：____________________________过去14天内居住地址：(如有几处，如实填写，具体到门牌号)_______________________________________________________________________________

2、_____________________________________________________________________户籍地址：__________________________________________________________________________________________________________________________________________本次考试出行方式：£飞机_____________£动车_____________£自驾_____________£地铁线路_____________£公共汽车________

3、_____£其他交通方式_____________是否（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：££（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：££（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：££（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：££（5）14天内是否与发热患者有过密切接触：££（6）14天内是否到过疫情高风险地区，或与该地区人员有接触史。££以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：____________填报日期：_________________