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时间:2020-11-28
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1、西安高新区2020年公开招聘教职工个人健康申报表根据有关规定,为了您和大家的健康,请如实填报本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。请考生及时、准确的填写以下内容,非常感谢您的配合!姓名:_________性别:男£女£出生日期:____________身份证号码:__________________________手机号码:____________________________过去14天内居住地址:(如有几处,如实填写,具体到门牌号)_______________________________________________________________________________
2、_____________________________________________________________________户籍地址:__________________________________________________________________________________________________________________________________________本次考试出行方式:£飞机_____________£动车_____________£自驾_____________£地铁线路_____________£公共汽车________
3、_____£其他交通方式_____________是否(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:££(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:££(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:££(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:££(5)14天内是否与发热患者有过密切接触:££(6)14天内是否到过疫情高风险地区,或与该地区人员有接触史。££以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。申报人(签字):____________填报日期:_________________
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