全身麻醉患者术后恶心呕吐防治和其机制临床探究进展

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1、全身麻醉患者术后恶心呕吐防治和其机制临床探究进展　　【关键词】术后恶心呕吐；麻醉；全身；防治；机制疼痛与术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）是全麻后临床常见并发症，常发生于手术后12～24h，发生率约为20%～37%[1]；近年来虽采取了许多预防措施，但PONV仍常见，尤其是全身麻醉后PONV的发生率高达20%～30%[2]；它直接影响到患者的主观感受，以及对手术麻醉的满意度和整个社会医疗费用的分配[3]；对于存在危险因素的患者，PONV的发生率更是高达70%～80%[4]。PONV不仅造成患者主观感受

2、强烈不适，还可引起水电与酸碱失衡及误吸、窒息等严重并发症[5]，而且持续的PONV还可导致腹压升高，伤口张力增加、渗血，伤口愈合延迟甚至破裂感染，降低患者的满意度，延长住院天数，增加患者的费用，加重患者及其家庭的负担[6]，因此对全麻后存在PONV风险的患者加强防治和实行多模式管理则尤为重要。笔者就现今全身麻醉PONV的机制及其防治的临床研究进展作一综述。1PONV的发生机制13造成PONV的明确机制尚未定论，但全麻期间麻药的使用与发生PONV密切相关[7]。呕吐中枢在延髓外侧网状结构的背侧部及迷走神经背侧运动核水平位孤束核（NTS）的附近，为呕吐通路

3、的共同起点；是发生PONV的中枢部位，主要接受第四脑室化学感受器触发带呕吐信息，同时对皮层中枢、前庭迷路系统、胃肠迷走神经系统的刺激也能引发恶心呕吐[8]。因此，PONV的发生可能与延髓呕吐中枢接受大脑皮层中枢、前庭迷路系统、身体的化学感受器触发区（CRTZ）和胃肠道迷走神经系统等四个主要功能区域的刺激信号而激发[9]。发生PONV的相关受体是：5-羟色胺（5-hydroxyltryptamine，5-HT）3受体、组织胺-1受体、多巴胺-2受体、毒蕈碱-1受体和神经激肽-1受体[10]；与PONV相关的神经递质主要有：5-HT3、P物质、H1组胺、M

4、乙酰胆碱、阿片类物质、NK-1以及多巴胺。5-HT3是PONV中最重要的递质，在迷走神经传入纤维、催吐化学感受器（CTZ）和孤束核中都有大量分布。P物质属激肽家族的调节多肽，能结合神经激肽NK-1受体，其作用位点位于血脑屏障之内的呕吐中枢，在急性和延迟性呕吐中发挥重要作用。恶心呕吐的传出途径包括：交感神经、迷走神经、膈神经及肋间神经。2发生PONV的危险因素及其评估预测2.1危险因素2.1.1患者因素13女性、年龄、有PONV史或晕动症史、非吸烟、术后使用阿片类镇痛药等是影响PONV的主要危险因素。成年女性较男性更易发生PONV，但50岁以后两者的无明

5、显差异性，可能与促性腺激素或其他激素相关。PONV的发生率吸烟者比不吸烟者低，其原因可能是吸烟可通过诱导细胞色素P450酶系统从而影响麻药的代谢和多巴胺受体激活。2.1.2麻醉因素吸入性麻醉药、阿片类药物及肌松药的使用显著增加患者PONV的发生率。单独使用七氟烷吸入麻药比单独使用丙泊酚静脉麻药或联合使用七氟烷-丙泊酚更易发生PONV[11]。此外，手术中使用抗胆碱酯酶药物新斯的明的剂量大于2.5mg时也是PONV的危险因素[12]。2.1.3手术因素PONV发生率高的手术类型有：妇产科手术、腹部外科、眼科手术和腹腔镜手术等。尤其是甲状腺切除术PONV的

6、发生率可达63%～84%，不仅引起患者不适，而且会增加术后出血，形成颈部血肿而造成气道梗阻；另外，手术时间每延长30min，PONV的发生率增加57%[13]。2.2预测评估13目前对成年患者多用Apfel简化评分系统，确立了四种高危因素：女性、有PONV史或晕动症史、非吸烟者及使用阿片类镇痛药。若患者无上述四种高危因素，其PONV发生率为10%，每多增一种高危因素者发生率递增20%，若存在上述2～4种高危因素者，PONV发生率分别是40%、60%及80%[13]，但丙泊酚全凭静脉麻醉能降低PONV发生率20%～30%。儿童PONV风险评分系统也包含四

7、个独立的风险因素：手术时间>30min、年龄>3岁、斜视手术、有PONV史或该患儿父母有PONV史[14]。与Apfel评分系统一样，具有几种风险因素对应着不同的PONV发生率，若存在风险因素的个数为0、1、2、3、4时则对应的PONV发生率分别是9%、10%、30%、55%及70%。而在日常临床工作中，并非所有的患者都适用于这些评分系统，其存在着个体和种族差异[15]。3PONV的防治临床上近年来PONV的防治方法较多，可分为药物治疗与非药物治疗两大类。其中药物治疗方案种类诸多，依其作用的受体不同，又分为5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、丁酰苯

8、类、糖皮质激素及抗胆碱能类等；非药物治疗包括穴位刺激、芳香疗法、生姜疗法以及术后吸氧等。3.1