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1、手术后恶心呕吐的机制与防治上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森nausea胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望vomiting胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心手术后恶心呕吐postoperativenauseaandvomiting，PONVPONV是最为常见的麻醉并发症Cohen等人的320733病例报告PONV发生率处于20%～80%之间过去60年里，因实验设计和病人选择不同手术后24h内PONV发生率为36%20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生PONV发生率●约3/4病人最不希望PONV●所有原因排名中,
2、第1为手术后不能清醒,第2为恶心呕吐害怕全身麻醉的原因分析Orkin调查发现防御性反射强烈不适感严重并发症增加医疗支出PONV严重并发症●脱水、电解质紊乱●吸入性肺炎●循环功能紊乱●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等导致一定死亡率美国约占60%，欧洲约占30%最大的好处是手术周转快、医疗费用低日间手术PONV决定术后留观时间降低手术周转率苏醒时间延长(18～61min)增加日间手术费用造成护理费用增加USdaycarecentre,annualcost25～151万$增加病人误工费用术后第2天不能工作(16%)Morris发现PONV对日间手术的影响目前制
3、药工业是促进PONV研究进展的最主要原因新型止吐药研发使得分析引起PONV的各种因素更困难新型药物发生率下降努力目标临床意义显著发生率为015%-20%发生率很难突破有助于实现目标●大样本设计●定义各种相关因素●危险因素量化分析●多种止吐药治疗固定病人因素发生PONV的可能性（%）男性1男性，术后使用阿片药物5.6女性6.7男性，曾有PONV史25.7女性，术后使用阿片药物40.3女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物59.3男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物76.4PalazzoandEvans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查肠内环境变化抗菌素,内毒素机械
4、感受器化学感受器内脏感受器迷走神经传入纤维胃肠扩张炎症损伤脑干内CRTZ化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症运动性恶心前庭迷路系统小脑高级中枢如边缘系统和视觉皮层等视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高呕吐中枢位于延髓发生机制有关神经递质乙酰胆碱组胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素5-羟色胺相关因素预测PONV固定因素可变因素准确率超过70%取决于是否与固定因素关联弱相关因素年龄体重焦虑程度强相关因素性别用药和过去史固定因素病人因素成人PONV发生率随年龄增加而降低Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度
5、为1.36儿童PONV发生率还不清楚Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%）Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51%年龄弱相关因素观点一:PONV和肥胖有相关性肥胖可能改变麻醉管理方案面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄观点二:PONV和体重指数没有相关性Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素体重弱相关因素观点一Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系观点二Quinn发现手术前焦虑和全麻后
6、恶心有很大相关性，机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等焦虑程度弱相关因素强相关因素性别成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍）青春期前或者老年人中并没有性别差异Honkavaara表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物Beattie认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经周期的第25～4天，PONV发生率最高Coburn发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性月经周期与PONV关系使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要强相关因素用药和过去史有PONV病史(13.5%)没有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV术后用阿片类药(59.3%
7、)8倍+强相关因素用药和过去史有PONV病史(25.0%)没有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV术后用阿片类药(76.0%)76倍+容易导致PONV腹腔病理性因素颅内压增高咽下血液饱胃吸烟内环境紊乱其他因素麻醉因素手术因素麻醉医师手术部位 麻醉方法手术方式 麻醉药物可变因素PONV的发生率与麻醉医师的经验有关缺乏经验维持较深麻醉胃内充气没有进行胃内吸引麻醉医师100%氧气,阿托品减轻局部麻醉或神经阻滞4.3%脊麻低血压和高平面阻滞13%～42%收缩压低于80mmHg易致PONV全身麻醉取决于药物
