我国首部结直肠癌肝转移诊疗指南解读

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1、我国首部结直肠癌肝转移诊疗指南解读2010年08月13日来源：中国医学论坛报作者：复旦大学中山医院任黎陆文彬钟芸诗许剑民秦新裕2010;指南;结直肠癌;肝转移　　近期召开的第六届上海国际大肠癌高峰论坛正式发布了《2010版中国结直肠癌肝转移早期诊断和综合治疗指南》（以下简称《指南》）。作为我国首部结直肠癌肝转移诊疗指南，《指南》由我院起草，并联合中华医学会外科学分会胃肠外科学组、结直肠肛门疾病学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会共同制定。现就《指南》主要内容进行解读。　　　可切除结直肠癌肝转移治疗　

2、　　手术治疗　　　手术切除仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶不可切除的患者经治疗后病灶转化为可切除时，也应适时接受手术治疗。虽然适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从三方面判断：①结直肠癌原发灶可以或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学和病灶范围，转移灶可完全切除（R0），且要求保留正常肝脏功能，肝脏残留容积30%～50%或更多；③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。　　　对于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗，可采用原发灶和肝

3、转移灶Ⅰ期同步切除，或Ⅱ期分阶段切除。两者各有优缺点：Ⅰ期同步切除手术风险较大；Ⅱ期切除则可能在原发病灶切除后出现肝脏转移灶进展，患者累积住院时间明显延长，费用相对较高。临床医师可结合患者情况及当地医疗条件作出决定。　　　对于结直肠癌根治术后发生的肝转移以手术切除为首选，通常可先行新辅助治疗。对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可在患者全身状况和肝脏条件允许时进行二次、三次甚至多次肝转移灶切除，其手术并发症发生率和死亡率并不高于首次肝转移灶切除，而且术后生存率相同。　　　同样的，在患者全身状况允许时

4、，如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除。　　　新辅助和辅助治疗　　　对于结直肠癌确诊时合并的肝转移，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时可考虑新辅助治疗。若采用全身化疗，方案包括5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂（FOLFOX）、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX）。也可联合分子靶向治疗，但对其疗效仍存在争议：贝伐珠单抗可能会增加肝脏手术中出血及术后伤口问题，建议手术时机应选择在最后一次贝伐珠单抗治疗后6～8周；西妥昔单抗只适合KRA

5、S基因野生型患者。同时也可考虑联合肝动脉灌注化疗。为降低化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上不超过6个周期，一般建议在2～3个月内完成化疗并进行手术。　　　对于结直肠癌根治术后发生肝转移、原发灶切除术后未经化疗或发现肝转移前12个月已完成化疗的患者，可进行2～3个月的新辅助治疗（方　　　法同上）。对于发现肝转移前12个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而进行术后辅助治疗，也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。　　　肝转移灶完全切除的患者，特别是未接受过术前化疗及辅

6、助化疗的患者，均应接受术后辅助化疗，建议治疗时间为6个月，也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗和分子靶向治疗。鉴于贝伐珠单抗可能对手术伤口愈合不利，建议术后5周后开始应用。另外，西妥昔单抗只适合KRAS基因野生型患者。对于已完成术前化疗的患者，术后辅助化疗时间可适当缩短。　　　不可切除结直肠癌肝转移治疗　　　综合治疗原则　　　对于不可切除的结直肠癌肝转移患者应采取综合治疗，包括全身和介入化疗、分子靶向治疗及针对肝脏病灶的局部治疗（如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等）。射频消融目前仅作为化疗无效后的治疗

7、选择或肝转移灶术后复发治疗方法。若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，则考虑放射治疗，但不推荐常规应用。其他方法包括无水酒精肿瘤内注射、冷冻治疗和中医药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅作为综合治疗的一部分，单独使用可能会失去其治疗意义。　　　部分初诊时无法切除的肝转移灶，经系统综合治疗后可转为适合手术切除，术后5年生存率与初始肝转移灶切除相似。综合治疗也可明显延长无法手术结直肠癌肝转移患者的中位生存期、改善其生活质量。　　　结直肠癌确诊时合并肝转移　　　对结直肠癌确诊时合并无法手术切除

8、的肝转移患者，若原发灶存在出血、梗阻或穿孔，应先切除原发病灶，继而进行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合分子靶向治疗。每治疗2~3个周期后，进行肝脏超声、增强计算机体层摄影（CT）或（和）磁共振成像（MRI）评估。如果肝转移灶转成可切除，即予以手术治疗。如果肝转移灶仍不可切除，则继续进行综合治疗。　　　若原发灶无出血、梗阻或穿孔，可选择先切除原发病灶，继而进一步治疗（具体方案同上），或先行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），治疗时间为2～3个月，并可联合分子靶向治疗。如果转移灶