结直肠癌肝转移的诊疗

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　　结直肠癌肝转移的诊疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的9％，居第四位。结直肠癌肝转移的发生率高，是影响其预后的重要因素。提高结直肠癌肝转移的诊疗效果是改善结直肠癌预后的关键。1结直肠癌肝转移的诊断　　结直肠癌术后5年内发生肝转移者可高达50％，早期缺乏明显的临床症状，诊断困难，直到晚期才有明显的症状和体征，预后极差，早期诊断是治疗的关键。研究人员在检查指标上进行了大量的研究。11CEA及CEAmRNA:大肠癌根治术后动态观察血CEA值迅速升高者，即使影像学检查没有发现有肝转移，也应考虑已有隐性或亚临床期肝转移之可能。然而，无论是同时性或异时性肝转移癌，其血CEA升高者仅73％左右。有人检测CEAmRNA以提高结直肠癌肝转移的早期检出率。Yamamoto报道在52例肠系膜静脉血标本及外周血标本中，CEAmRNA的检出率与结直肠癌分期呈正相关。Adell的研究得出类似结论。12CD44和CD54:CD44和CD54是新近发现的与肿瘤的发生和转移密切相关的两个重要的黏附分子。Khoursheed等对49例结直肠癌患者的正常结肠黏膜和肝组织、原发性结直肠癌以及转移癌标本进行CD44表达分析 时发现，14例原发肿瘤中12例有CD44表达，l6例转移癌均有CD44表达，而l3例正常黏膜标本中仅有2例有CD44表达。13影像学诊断:术中B超对＜2cm转移病灶的检出率可达80％。螺旋CT动态扫描对1~3cm病灶的检出率可高达91％。如果CEA值异常升高，临床和B超检查没有阳性发现，应进行CT检查。CT加肝动脉造影检查可发现04cm大小的病灶，对微小转移病灶的诊断很有意义。近来，特异性MRI造影剂的作用日益受到重视，如超顺磁性氧化铁(SPD)。对于直径5~10mm的病灶，SPD增强扫描病灶检出率高于平扫MRI约28％。此外，原发病灶癌基因P53和Kras、CK20、等的检测对诊断结直肠癌肝转移均有重要的参考价值。2结直肠癌肝转移的治疗21手术治疗:目前认为对结直肠癌肝转移的治疗应采取积极的对策，对无肝外远处转移者，能手术切除的，均应首选手术治疗。对同时性的肝转移的手术时机，Cady主张在原发病灶手术后4～6个月，Scheele等认为应在原发病灶手术后3个月内进行。而有的则认为应在1～2月内手术．转移病灶>5cm者要尽早手术治疗。手术的原则同原发性肝癌的手术原则。切缘应力争2cm，至少1 cm。否则易遗留切缘阳性。血管阻断技术、血管重建技术、立体肝灌注技术有利于保障手术治疗的彻底性。据报道根治性切除后5年生存率可达25％～58%(表1)。表1结直肠癌肝转移根治性切除术的疗效目前对复发者主张行再手术治疗。Yamamoto对362例肝转移病灶施行了451次肝切除，第二次手术后3年和5年生存率分别为483%和307%；第三次手术后3年生存率为379%。22化疗:化疗包括全身化疗和经肝脏区域性化疗。后者由于药物首先经过肝组织,可在肝内局部形成较高的浓度,有利于提高化疗的效果，包括:①肝动脉灌注化疗(HAI)当肿瘤>3mm时,其血供主要来自肝动脉(HA)。HA的药物浓度高,且HA给药在肝脏的首过效应完全,全身毒副作用?Ｒ虼?HAI应作为首选化疗途径。②肝动脉化疗栓塞(THACE)。③门静脉灌注化疗(IPIC)对于治疗直径<1cm的肝转移灶、或术前和术中尚不能完全确诊的肝转移癌及预防尚未增殖的游离癌细胞，以门静脉给药为好。23冷冻治疗:冷冻治疗可用于肝切除后切缘阳性者的补充治疗手段，也可单独用于不能手术切除的病灶的治疗(肝转移癌肿<6cm、病灶数<8个的病例)，或同手术联合使用控制局部病灶以避免广泛的高危肝切除术。24射频消融治疗:目前多认为射频适用于≤4cm的无法手术切除的肝肿瘤，使用膨胀式射频电极或重复穿刺治疗可扩大射频治疗的范围，但疗效不肯定。崔彦等应用 RFA经皮治疗结直肠癌肝转移31例共55个病灶，肿瘤直径15～85cm，1、2、3年生存率分别为871％、775％和548％。25基因治疗:结直肠肝转癌基因研究主要有4种：①CD自杀基因治疗；②细胞因子介导的免疫基因治疗；③肿瘤抑制基因p53治疗；④溶解p53突变癌细胞的病毒基因治疗，如Onyx015、腺病毒d1922947和突变型单纯疱疹病毒等，目前是基因治疗中的热点。26高强度聚焦超声治疗（HIFU）:HIFU治疗的优点在于治疗为非侵入性．热扩散均匀．根据肿瘤病灶的实际大?⑿翁跋喙厍谐蚪惺市沃瘟啤Ｍ踔潜氲榷?8例大肠癌术后肝转移患者的31个病灶行HIFU治疗，12、18个月生存率分别为833％和66.7％，中位生存期16个月，肿瘤块缩小超过50％。然而治疗的病例有限和随访时间较短，远期疗效仍有待进一步积累和评价。结直肠癌的肝转移是临床上的一个重要问题。早期诊断是最重要的一个环节。手术治疗是首选的唯一可提供治愈的办法，切缘最好是2cm，至少1 cm，否则应加冷冻治疗。HAI应作为肝切除或和冷冻治疗的常规辅助治疗手段，新辅助化疗可增加手术切除的机会和降低肝转移的分期，改善结直肠癌肝转移病人的预后。结直肠肝转移患者经合理治疗，5年生存率可达40％以上。因此，对结直肠癌肝转移患者应采取积极的治疗策略。不适合手术者可通过综合治疗以改善生活质量，延长生存期。