致命性胸痛的鉴别与处理备课讲稿.ppt

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1、致命性胸痛的鉴别与处理我国急诊就诊的胸痛患者中，急性冠脉综合征（ACS）高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，应给予重视。接诊患者主诉：胸痛神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢阙冷低血压（血压<90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SPO2<90%）1.ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）危险分层项目高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中度

2、危险特征但具备下列任何一条）病史缺血性症状在48h内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间（﹥2Omin）静息性胸痛长时间（﹥20min）静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级Ⅲ级或IV级心绞痛，但无长时间（﹥20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床特点缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁年龄>70

3、岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（﹥0.05mv），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即cTnT﹥0.1ug/L）轻度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1ug/L）正常重点辅助检查肌钙蛋白D—二聚体血气检测肌钙蛋白心肌梗死诊断的必要条件对就诊时肌钙蛋白正常者，需6h或胸痛后6~12h重复观察变化肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤急性心肌梗死肌钙蛋白升高多存在

4、短时间内的起落变化其他原因所致的肌钙蛋白升高起落变化不典型（主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓慢性心律失常等）鉴别要点升高程度不同和有无序列变化D-二聚体提示体内凝血及纤溶系统的激活肺栓塞、主动脉夹层、ACS炎症、肿瘤D-二聚体阴性（<500ug/L）排除急性肺栓塞血气分析肺栓塞心电图检查心电图的改变一定要结合病史进行解读，避免“就图论图”心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者，也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况心肌炎：广泛导联ST-T改变，多表现为ST-T

5、凹面向下抬高或压低的表现，少数心肌炎可呈现类似典型ST段抬高心肌梗死样改变及其演变过程。就诊时心电图正常者，需入院6h或胸痛后6-12h复查心电图。如患者持续胸痛，或需用硝酸甘油缓解者，应尽早复查心电图超声心动图缺血性心脏病：坏死区或缺血区心室壁的运动异常。负荷超声心动图可评价心肌灌注和存活情况，心功能低下者预后差。主动脉夹层：升主动脉根部增宽及内膜片状影。经食道超声心动图（敏感性98-99%，特异性94-97%），但对局限于升主动脉远端和主动脉弓的病变因主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。肺栓塞：出现“右心负荷增加、肺

6、动脉高压”的表现。右室功能障碍的表现有：（1）右心室扩张（2）右心室壁运动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣反流压差>30mmHg。胸部射线检查排除肺部疾病所致的胸痛纵膈增宽、肺动脉段凸出、肺血管影稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的诊断血管CT检查对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者应行大血管CT及肺血管CT检查冠脉CTA对诊断冠脉管腔狭窄的灵敏度（91-99%）、特异性（74-96%），平均阴性预测值高达97%。肺栓塞及主动脉夹层患者进行肺动脉CT以及主动脉CT检查，更是确诊方法之一。造影冠状动脉造影（CAG）：

7、可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。要先排除主动脉夹层再行该检查。肺动脉造影（PAA）：是了解肺血管分布、解剖结构、血流灌注的重要手段之一，是诊断肺栓塞的金标准。可明确诊断、评估病情、指导治疗。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢