基层医院如何快速鉴别致命性胸痛

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1、基层医院如何快速鉴别致命性胸痛成涛(河北邯郸市大名县医院心内科056900)【摘要】急性胸痛是患者急诊住院的主要原因之一，尤其是急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层这三种致命性胸痛，其临床症状相似，如不能及时诊断及治疗，死亡率显著增高。因此，研究急性胸痛的鉴别诊断只有重要意义，能否及时作出正确诊断将直接影响其治疗和预后。【关键词】胸痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层多排CT【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)35-0024-021.病史、临床表现、体格检查1.1急性肺栓塞患者可有下肢深静脉血栓病史、下肢制动或外科手术史；晕厥是肺栓塞的一个极为

2、罕见但非常重要的表现，症状发生率11%-19%,它反映了血流动力学储备的严重程度［1］。其他病史及临床表现对上诉三种疾病无确诊意义，需要注意的体征是血压、心率，新出现的血管杂音以及肺部体征。2.血清标志物检查2.1肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)在血液中4-6小时升高，但特异性、敏感性差。肌红蛋白可更早检测到，但特异性更低,确诊价值有限。肌钙蛋白(Tnl/T)特异性、敏感性好，但主动脉夾层、急性肺栓塞导致的心肌损害也可出现肌钙蛋白水平增高。D-二聚体测定，敏感度达92%,但特异度只有40%左右，因此测定的价值主要是排除，在高度敏感的含量测定中阴性结果可排除低或中等概率的肺动脉

3、栓塞。2.2新型的诊断主动脉夹层标志物：1)平滑肌肌球蛋白重链，主动脉夹层发生最初几小时明显升高，持续24小时；2)可溶性弹性蛋白片段，特点是持续72小时以上，具有良好的阴性和阳性预测价值，可作为主动脉夹层的标志物之3)钙调理蛋白，主动脉夹层发生24小时内升高，阴性预测价值大，有待进一步研宄。但是上述检查在绝大多数基层医院尚未普及，所以对基层医院现实意义不大。1.心电图检査心电图检查是快速鉴别心肌梗死的最重要手段，优势明显，就诊几分钟即可完成，对急性心肌梗死诊断敏感性60%以上。尤其在急性ST段抬高心肌梗死的超急期和急性期早期，心肌损伤标志物未升高，只冇心电图动态演变才具冇确诊AM

4、I的诊断价值［2］。2.影像学检查4.1胸片常规X线检查缺乏特异性，临床确诊意义冇限，对快速确诊无意义，不建议急诊常规检查。4.2心脏超声检查在主动脉夹层的诊断方面，准确率可达95%,尤其是A型夹层可作为首选［3］。但具有一定的局限性，即受声窗限制仅能升主动脉（包括主动脉弓）和腹部和髂部的血管，同时内膜的破裂U也较难识别。在肺栓塞诊断方面，高危和极高危肺栓塞患者有特异性的影像学特征，如石心系统增大，肺动脉增宽，但对肺段或段以下肺栓塞，无特异性超声改变。4.3心脏核磁共振检查（MRI）诊断冠脉病变的敏感性、特异性较高，均在80%以上，磁共振血管造影（MRA）用于主动脉、肺动脉成像具有

5、无创、无放射性、分辨率高的优势，尤其对于主动脉夹层的准确性及特异性均接近100%，缺点是扫描吋间长，尤其是不适于循环状态不稳定者，0前多数县以下医院无此类设备，另外包括我院在内多数基层医院MRI非24小时开机检查。4.4多排CT血管成像（CTA）是目前最常用的影像学检査方法，显示主动脉夹层敏感性90%以上，特异性接近100%,可显示主动脉夹层真假腔，CT检查还可对夹层的范围、直径、重要分支血管受累情况、奋无合并主动脉瓣关闭不全提供重要信息。与肺动脉造影对照结果表明CTA对4级以上肺动脉栓塞的诊断敏感性为82%-100%,特异性92%-96%,肺动脉CTA是一种无创的检查方法，特异性

6、高，检查快速，利于急诊患者的检查。大量与冠状动脉造影对比研究表明冠脉CTA对冠脉狭窄的诊断的敏感性89%,特异性达到96%，阴性预计值高达98%-100%,所以冠脉CTA对于排除冠脉狭窄有重要参考价值。另外，对于心电图无明显改变，心肌酶无增高而临床高度怀疑冠脉病变者，急诊冠脉CTA检查可作为具冇重要意义的检查手段。但是作为基层医院，多数无64排及64排以上CT设备，冠脉CTA检查仍未普及。胸痛三联检查：所谓急性“胸痛三联”检查指一次性注射造影剂显影鉴别急性冠脉综合征、肺栓塞和急性主动脉综合征，优势是快速，避免了多次检查，反复搬动患者，节约医疗资源，减少诊治成本。胸痛三联检查一个重要

7、的挑战是要求对比剂同吋到达并维持全部3类血管，实际上，基于扫描方法、层厚和长度均不同，对比剂剂量、扫描吋间和辐射剂量也不尽相同[4],因此要同吋满足三个部位都取得完美影像结果非常闲难，“胸痛三联”检查并不能成为所有急诊排除冠心病、主动脉夹层和肺栓塞的普遍适用技术，在实际工作中，临床医生更应重视“胸痛三联”伴随的典型症状和临床背景，分别作出选择。4.5冠状动脉造影，是B前诊断冠心病的最佳方法，曾被认为是诊断冠心病的金标准，可以明确冠脉狭窄的部位、程度、范围，并可采取进一