急性胸痛鉴别诊治-基层医院培训2.0版

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1、急性胸痛鉴别诊治咸阳市中心医院心内科秦黎明胸痛的定义胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛的分类与常见病因“急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于ACS发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。胸痛的分类与常见病因致命的胸痛三联征：急性心肌

2、梗死、肺栓塞、主动脉夹层！！！胸痛三联征之一（急性心梗）胸痛三联征之二（主动脉夹层）胸痛三联征之三（肺梗塞）高危胸痛-直接威胁生命急性心肌梗死1小时内再灌注死亡率1.6%6小时再灌注死亡率增加到6%主动脉夹层发病48小时内每小时死亡率增加1%急性肺栓塞死亡多在早期确诊前（高危﹥15%）明确诊断后及时治疗减少死亡时间就是生命目前临床急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在如下问题：急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。“胸痛”涉及多个器官疾病，除ACS外，临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，导致致命性后果。临床医生对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。胸痛中心建设及认证工作应运而生！！！

3、急性冠脉综合征诊断：症状、体征、心电图，心肌酶、肌钙蛋白，冠状动脉CTA,冠状动脉造影(首选)等治疗：药物溶栓冠脉介入治疗冠脉搭桥治疗急性ST段抬高型心肌梗死STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。STEMI的诊断标准-心电图胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST

4、段监测，以检出可能发生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。目前要求进急诊—开始溶栓时间<30min；进急诊—球囊扩张时间<90minSTEMI治疗ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI血运重建的方式再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指

5、标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差溶栓效果差成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EFSTEMI介入治疗的优点纤溶治疗还是有创性治疗？如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可溶栓PK急诊介入溶栓时间窗≤3hPCI≥3h＜12hSTEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h<3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能行PCI24h不能行PCI溶栓后PCI择期PCISTEMI治疗流程急性胸痛、心电图动态演变

6、、心肌酶学改变三项中符合2项即可诊断。主动脉夹层主动脉夹层概述主动脉夹层（aorticdissection）指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。AD是心血管疾病的灾难性危重急症，发病率为25-50/100万（2006年AHA统计），如不及时治疗，48小时内死亡率可高达50%，一周内死亡率60-91%。药物保守疗效差。DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

7、DeBakeyStanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型Ｂ型未累及升主动脉的夹层为Ｂ型StanfordB型病程分类急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功